Тема: Патологическое тромбообразование

Содержание:

Учение о свертываемости крови (СК).

Клинические варианты тромбозов.

Причины и механизм тромбообразования.

Проблемы диагностики и предвидения тромбозов

Принципы лечения и профилактики тромбозов.

схема каскада(Макс, см. конец лекции)!!!!!!!!!

ФАКТЫ ИЗ ИСТОРИИ ИЗУЧЕНИЯ СВЕРТ. КРОВИ

Мальпиги (1666, Италия) – СК связал с образованием. нитей.

Чапт (1797, Франция) – ввел термин фибрин, не понимая его сути.

Бушанан (1810, Англия) – провел аналогию между свертыванием

крови и молока (ферментативный процесс).Отсюда- «сыворотка».

Вирхов (1847, Германия) – предположил существование «фибриногена».

Шмидт (1892, Россия) – обосновал схему СК в 2 фазы:

1)образование тромбина, 2)образование фибрина,

Открытие различных плазменных и тканевых факторов СК (1900-47)

Са++, протромбин, факторы Хагемана, Кристмаса и др.

Моравиц (1903) – ошибочно назвал «тромбоциты» - источник тромбина.

Открытие различных факторов противосвертывания

- антитромбины, гепарин, ПДФ, фибринолизин и др.

Формирование представления о сложной системе взаимиодействия

факторов свертывания и противосвертывания (1970-95)

Кудряшов Б.А. – единая система свертывания и противосвертывания.

Анохин П.К. – динамическое саморегулирование -- гомеостаз.

Гаврилов О.К. – система РАСК. Иерархия подсистем:1)клеточный

уровень, 2) подкорковые образования, 3) кора головного
мозга.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАТЫ ТРОМБОЗОВ

Тромбоз коронарных артерий – ИБС, ИМ.

Тромбоз легочных артерий.

Тромбоз мезентериальных сосудов.

Тромбоз мозговых сосудов.

Тромбоз периферических сосудов

МЕХАНИЗМ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

При отсутствии

контроля НС и

гуморальных

факторов В кровяном

русле Нейрогуморальная

антисвертывающая

система (АСС)

I фаза

Образование

тромбопластина

II фаза

+протромбин

+ Са

тромбин

III фаза

фибриноген

+тромбин

фибрин

тромбин

Фибрин

Лизис

фибрина.

ПДФ I АСС

Инактивация тромбина

антитромбином плазмы и др.

II АСС

Хеморецепция – рефлекторн.

дуга через продолг. мозг

выделение антикоагулянтов

гепарин,

активаторы фибринолизина

Система свертывания Система противосвертывания

Система СК – открытая система и тесно связана с другими

физиологическими системами:

сосудисто-тромбоцитарной,

протеолитической (фибринолитической),

калликреин-кининовой,

иммунной.

ПРИЧИНЫ ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ

I. Активация факторов прокоагуляции:

Нарушение « сосудисто-тромбоцитарного гемостаза»

а) наруш. структуры и функции кл. эндотелия – ломкость сосудов,

б) активация адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов

(повреждение сосуд. стенки -- тромбин; дефицит простоциклина

эндотелиальных кл. активирует агрегацию тромбоцитов),

в) активация тромбоцитами I и II фаз свертывания крови.

II. Снижение активности антикоагулянтов

Группа А – предсущесвующие:

а) антитромбин III – плазменный кофактор гепарина.

??-глобулин, синтезир. в печени. Инактивирует тромбин,

факторы VIIa, IXa , Xa,..Xia,..XIIa.

б) гепарин,

в) антитромбопластины – инактиваторы фактора III.

Группа Б – вторичные

а) Антитромбин I - фибрин -инактиватор Ф.IIа
(протромбина).

б) Дериваты протромбина, Ас-глобулина – инактиват. тромбина

III. Угнетение фибринолиза

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ МЕХАНИЗМЫ ТРОМБОЗА

1. Повреждение сосудов – воспаление, атеросклеротическая

деструкция, спазм ( атеросклероэ, ИБС, ГБ).

2. Длительный постельный режим, гиподинамия,

нарушение гемодинамика.

3. Эмоциональное возбуждение, стресс-реакции.

ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ

1. КЛИНИКА ТРОМБОЗА - определяется локализацией, темпами

развития , калибром тромбированного сосуда.

2. МЕТОДЫ опредемения состояния

системы свертывания крови

КОАГУЛОГРАММА - сочетание ряда лаборат. методов.

- Время свертывания крови (норма по Мас и Магро 6-10 мин).

- Время кровотечения (норма по Дуке 1-4 мин.).

- Ретракция сгустка (норма по Предтеченскому: - время 4-6 ч.,

индекс ретракции 0,1-0,5).

- Время рекальцификации плазмы (60-120 сек)

- Тромботест (по Котовщиковой IV-V ст.)

- Протромбиновый индекс (норма по Квику 80-100%).

- Тромбиновое время (норма по Перлику 17-21 сек)

- Толерантность плазмы к гепарину (по Балуда 7-11 мин).

- Фибриноген (норма 5,9-11,7 мкмоль/л).

- Фибрин В (норма - отрицат.).

- Фибринолитическая активность (норма – 180-260 мин)

Инструментальный метод – ТРОМБОЭЛАСТОГРАФИЯ (ТЭГ)

R – время реакции (9-12
мин)

K – время образования
сгустка (8-10 мин)

K mA mA – максимальная амплитуда,

R эластичность сгустка
(90-150 мм)

Коагулограмма дает возможность оценить

состояние системы свертывания крови,

но не позволяет предсказывать

. возникновение тромбоза.

Решающее значение имеет возможность системы

регуляции агрегатного состояния крови (РАСК)

адекватно реагировать на дестабилизирующие

влияния.

ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЗОВ

1.Антикоагулянты прямого действия

- гепарин, кальципарин (40-60 тыс.ед. п/к, в/в )

- низкомалекулярный гепарин - фраксипарин

(эноксапарин, фрагмин, сандопарин, ревипарин)

Фраксипарин выпускается в спец. шприцах по 0,2 –

0,3 – 0,4 – 0,8 – 1,0 мл.. При лечении тромбозов

применяется дважды в сутки, каждые 12 ч п/к из расчета

0,1 мл на 10 кг массы утром и вечером (до 400 ICU
/кг/сут)

Пик действия наступает через 3 ч и продолжается 12-18
ч

Длительность лечения 1-2 недели. Не дает осложнений.

- герудин.

Антикоагулянты прямого действия являются прямыми

антитромбинами.

Гепарин действует только при наличии антитромбина III,

переводя его в активное состояние .

Фраксипарин инактивирует также фактор Ха (протромбиназа).

II. Аникоагулянты непрямого действия

1)Производные кумарина: синкумар, пелентан и др.

2) Производные индондиона: фенилин, омефин и др.

Механизм действия: а) конкуренты витамина К – подавляют

синтез белковых прокоагулянтов в печени – факторов II, V, VII, IX, X,.

б) повышают проницаемость сосудов,

в) активируют фибринолиз.

III.Активаторы фибринолиза

- стрептокиназа, урокиназа, тромболизин

- стрептодеказа (иммобилизированный препарат),

- бриназа, окраза ( из грибов),

- актилизе (плазменный активатор плазминогена) и др

IV. Хирургическое лечение.

Принципы применения прямых антикоагулянтов

1.Контроль дозировки - время свертывания крови.

2.Эффективная терапевтическая доза – увеличение

время свертывания крови в 2-3 раза.

3.При острых тромбозах – раннее (в первые часы) введение

в/в струйное, затем – капельное ( полной суточной дозы).

Принципы применения непрямых антикоагулянтов

1. Контроль дозировки – протромбиновый индекс.

2. Эффективная терапевтическая доза - снижение

протромбинового индекса до 50-60% (критический порог 40%)

3.Иметь ввиду возможную индивидуальную

сверхчувствительность (осложнение – кровоточивость)

4. Обеспечить непрерывность и достаточность дозировки.

5.Постепенность снижения дозы («рикошетный» эффект).

Принцип применения активаторов фибринолиза

Эффективность обеспечивается ранним (в первые часы)

в/в ведением препарата (струйно, а затем капельно).

Через 24-48 ч под воздействием фибрин-стабилизирующего

фермента тромб становится недоступным для действия

фибринолизина (уплотнение фибрина).

СХЕМА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ РАЗЛИЧНЫХ

АНТИКОАГУЛЯНТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ТРОМБОЗА

1 2 3 4 6 8 10

Дни

-фибринолитический препарат

- - гепарин

- непрямые антикоагулянты

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ - КОВОТОЧИВОСТИ

1. Отмена антикоагулянта.

2. Назначение антагонистов:

а) при непрямых антикоагулянтах - витамин К

( Викасол 1% 2-6 мл в/м),

б) при прямых антикоагулянтах – протаминсульфат

(1% р-р из расчета 0,6 мл протамина на 0,1 мл

введенного фраксипарина) или

толуидиновая синь (1% раствор).

3. В тяжелых случаях – прямое переливание крови.

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ

ОСЛОЖНЕНИЙ

1. Антиагреганты:

- аспирин,

- курантил,

- плавикс (клонидогрель)

(табл. по 0,75 мг –ингибитор агрегации

тромбоцитов путем необратимой блокады

аденозин-фосфата тромбоцитов).

2. Непрямые антикоагулянты

(напр. пелентан под контролем протромбина).

3. Прямые антикоагулянты

(напр., фраксипарин по контролем времени

свертывания крови).

4. При хронических заболеваниях -

профилактика гипокинезии.

Схема коагуляционного каскада (в начало, после
содержания!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Внутренний механизм Внешний механизм

Контакт XII--- XIIa Тканевой

Кинины тромбопластин

ТФ XI --- XIa

Коллаген X
VIIa---VII

IX - IXa

VIII -- VIIIa

Образование ТФ3+Ха+Vа+Са? Гепарин

тромбопластина
Атитромбопластины

(III)

Образование Протромбин Тромбин

тромбина (II) (IIa)

Образование
Антитромбины

фибрина Фибриноген Фибрин Фибринолиз

(I) XIIIa – XIII
ПДФ

- активация

- инактивация