Тема: Патологическое тромбообразование Содержание: Учение о свертываемости крови (СК). Клинические варианты тромбозов. Причины и механизм тромбообразования. Проблемы диагностики и предвидения тромбозов Принципы лечения и профилактики тромбозов. схема каскада(Макс, см. конец лекции)!!!!!!!!! ФАКТЫ ИЗ ИСТОРИИ ИЗУЧЕНИЯ СВЕРТ. КРОВИ Мальпиги (1666, Италия) – СК связал с образованием. нитей. Чапт (1797, Франция) – ввел термин фибрин, не понимая его сути. Бушанан (1810, Англия) – провел аналогию между свертыванием крови и молока (ферментативный процесс).Отсюда- «сыворотка». Вирхов (1847, Германия) – предположил существование «фибриногена». Шмидт (1892, Россия) – обосновал схему СК в 2 фазы: 1)образование тромбина, 2)образование фибрина, Открытие различных плазменных и тканевых факторов СК (1900-47) Са++, протромбин, факторы Хагемана, Кристмаса и др. Моравиц (1903) – ошибочно назвал «тромбоциты» - источник тромбина. Открытие различных факторов противосвертывания - антитромбины, гепарин, ПДФ, фибринолизин и др. Формирование представления о сложной системе взаимиодействия факторов свертывания и противосвертывания (1970-95) Кудряшов Б.А. – единая система свертывания и противосвертывания. Анохин П.К. – динамическое саморегулирование -- гомеостаз. Гаврилов О.К. – система РАСК. Иерархия подсистем:1)клеточный уровень, 2) подкорковые образования, 3) кора головного мозга. КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАТЫ ТРОМБОЗОВ Тромбоз коронарных артерий – ИБС, ИМ. Тромбоз легочных артерий. Тромбоз мезентериальных сосудов. Тромбоз мозговых сосудов. Тромбоз периферических сосудов МЕХАНИЗМ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ При отсутствии контроля НС и гуморальных факторов В кровяном русле Нейрогуморальная антисвертывающая система (АСС) I фаза Образование тромбопластина II фаза +протромбин + Са тромбин III фаза фибриноген +тромбин фибрин тромбин Фибрин Лизис фибрина. ПДФ I АСС Инактивация тромбина антитромбином плазмы и др. II АСС Хеморецепция – рефлекторн. дуга через продолг. мозг выделение антикоагулянтов гепарин, активаторы фибринолизина Система свертывания Система противосвертывания Система СК – открытая система и тесно связана с другими физиологическими системами: сосудисто-тромбоцитарной, протеолитической (фибринолитической), калликреин-кининовой, иммунной. ПРИЧИНЫ ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ I. Активация факторов прокоагуляции: Нарушение « сосудисто-тромбоцитарного гемостаза» а) наруш. структуры и функции кл. эндотелия – ломкость сосудов, б) активация адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов (повреждение сосуд. стенки -- тромбин; дефицит простоциклина эндотелиальных кл. активирует агрегацию тромбоцитов), в) активация тромбоцитами I и II фаз свертывания крови. II. Снижение активности антикоагулянтов Группа А – предсущесвующие: а) антитромбин III – плазменный кофактор гепарина. ??-глобулин, синтезир. в печени. Инактивирует тромбин, факторы VIIa, IXa , Xa,..Xia,..XIIa. б) гепарин, в) антитромбопластины – инактиваторы фактора III. Группа Б – вторичные а) Антитромбин I - фибрин -инактиватор Ф.IIа (протромбина). б) Дериваты протромбина, Ас-глобулина – инактиват. тромбина III. Угнетение фибринолиза НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ МЕХАНИЗМЫ ТРОМБОЗА 1. Повреждение сосудов – воспаление, атеросклеротическая деструкция, спазм ( атеросклероэ, ИБС, ГБ). 2. Длительный постельный режим, гиподинамия, нарушение гемодинамика. 3. Эмоциональное возбуждение, стресс-реакции. ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ 1. КЛИНИКА ТРОМБОЗА - определяется локализацией, темпами развития , калибром тромбированного сосуда. 2. МЕТОДЫ опредемения состояния системы свертывания крови КОАГУЛОГРАММА - сочетание ряда лаборат. методов. - Время свертывания крови (норма по Мас и Магро 6-10 мин). - Время кровотечения (норма по Дуке 1-4 мин.). - Ретракция сгустка (норма по Предтеченскому: - время 4-6 ч., индекс ретракции 0,1-0,5). - Время рекальцификации плазмы (60-120 сек) - Тромботест (по Котовщиковой IV-V ст.) - Протромбиновый индекс (норма по Квику 80-100%). - Тромбиновое время (норма по Перлику 17-21 сек) - Толерантность плазмы к гепарину (по Балуда 7-11 мин). - Фибриноген (норма 5,9-11,7 мкмоль/л). - Фибрин В (норма - отрицат.). - Фибринолитическая активность (норма – 180-260 мин) Инструментальный метод – ТРОМБОЭЛАСТОГРАФИЯ (ТЭГ) R – время реакции (9-12 мин) K – время образования сгустка (8-10 мин) K mA mA – максимальная амплитуда, R эластичность сгустка (90-150 мм) Коагулограмма дает возможность оценить состояние системы свертывания крови, но не позволяет предсказывать . возникновение тромбоза. Решающее значение имеет возможность системы L X О а X f L О X И регуляции агрегатного состояния крови (РАСК) адекватно реагировать на дестабилизирующие влияния. ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЗОВ 1.Антикоагулянты прямого действия - гепарин, кальципарин (40-60 тыс.ед. п/к, в/в ) - низкомалекулярный гепарин - фраксипарин (эноксапарин, фрагмин, сандопарин, ревипарин) Фраксипарин выпускается в спец. шприцах по 0,2 – 0,3 – 0,4 – 0,8 – 1,0 мл.. При лечении тромбозов применяется дважды в сутки, каждые 12 ч п/к из расчета 0,1 мл на 10 кг массы утром и вечером (до 400 ICU /кг/сут) Пик действия наступает через 3 ч и продолжается 12-18 ч Длительность лечения 1-2 недели. Не дает осложнений. - герудин. Антикоагулянты прямого действия являются прямыми антитромбинами. Гепарин действует только при наличии антитромбина III, переводя его в активное состояние . Фраксипарин инактивирует также фактор Ха (протромбиназа). II. Аникоагулянты непрямого действия 1)Производные кумарина: синкумар, пелентан и др. 2) Производные индондиона: фенилин, омефин и др. Механизм действия: а) конкуренты витамина К – подавляют синтез белковых прокоагулянтов в печени – факторов II, V, VII, IX, X,. б) повышают проницаемость сосудов, в) активируют фибринолиз. III.Активаторы фибринолиза - стрептокиназа, урокиназа, тромболизин - стрептодеказа (иммобилизированный препарат), - бриназа, окраза ( из грибов), - актилизе (плазменный активатор плазминогена) и др IV. Хирургическое лечение. Принципы применения прямых антикоагулянтов 1.Контроль дозировки - время свертывания крови. 2.Эффективная терапевтическая доза – увеличение время свертывания крови в 2-3 раза. 3.При острых тромбозах – раннее (в первые часы) введение в/в струйное, затем – капельное ( полной суточной дозы). Принципы применения непрямых антикоагулянтов 1. Контроль дозировки – протромбиновый индекс. 2. Эффективная терапевтическая доза - снижение протромбинового индекса до 50-60% (критический порог 40%) 3.Иметь ввиду возможную индивидуальную сверхчувствительность (осложнение – кровоточивость) 4. Обеспечить непрерывность и достаточность дозировки. 5.Постепенность снижения дозы («рикошетный» эффект). Принцип применения активаторов фибринолиза Эффективность обеспечивается ранним (в первые часы) в/в ведением препарата (струйно, а затем капельно). Через 24-48 ч под воздействием фибрин-стабилизирующего фермента тромб становится недоступным для действия фибринолизина (уплотнение фибрина). СХЕМА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ РАЗЛИЧНЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ТРОМБОЗА 24 1 2 3 4 6 8 10 14 18 24 Дни -фибринолитический препарат - - гепарин - непрямые антикоагулянты ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ - КОВОТОЧИВОСТИ 1. Отмена антикоагулянта. 2. Назначение антагонистов: а) при непрямых антикоагулянтах - витамин К ( Викасол 1% 2-6 мл в/м), б) при прямых антикоагулянтах – протаминсульфат (1% р-р из расчета 0,6 мл протамина на 0,1 мл введенного фраксипарина) или толуидиновая синь (1% раствор). 3. В тяжелых случаях – прямое переливание крови. ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ 1. Антиагреганты: - аспирин, - курантил, - плавикс (клонидогрель) (табл. по 0,75 мг –ингибитор агрегации тромбоцитов путем необратимой блокады аденозин-фосфата тромбоцитов). 2. Непрямые антикоагулянты (напр. пелентан под контролем протромбина). 3. Прямые антикоагулянты (напр., фраксипарин по контролем времени свертывания крови). 4. При хронических заболеваниях - профилактика гипокинезии. Схема коагуляционного каскада (в начало, после содержания!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Внутренний механизм Внешний механизм Контакт XII--- XIIa Тканевой Кинины тромбопластин ТФ XI --- XIa Коллаген X VIIa---VII IX - IXa VIII -- VIIIa Образование ТФ3+Ха+Vа+Са? Гепарин тромбопластина Атитромбопластины (III) Образование Протромбин Тромбин тромбина (II) (IIa) Образование Антитромбины фибрина Фибриноген Фибрин Фибринолиз (I) XIIIa – XIII ПДФ - активация - инактивация