ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АНЕМИЙ И ЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА АНЕМИИ Кроветворение начинается в раннем эмбриональном периоде. Meстами образования эритроцитов, лейкоцитов и мегакариоцитов являются печень, костный мозг и лимфоидная ткань, лпмфоцитов—вилочковая железа, селезенка, миндалины, мезентериальная лимфоидная ткань. Количество эритроцитов и содержание гемоглобина нарастают на протяжении внутриутробного периода развития. У доношенных новорожденных число эритроцитов в первый день жизни составляет 6.02- 1012/л±0,l4 • 1012/л, в возрасте 2—4 нед их число снижается до 4,81 • 1012/л+-0,1 •1012/л. Соответственно изменяется содержание гемоглобина с 208±3,0 до 150±4,0 г/л и ретикулоцитов с 10±1.1 до 8±0,6 %о. У недоношенных детей число эритроцитов начиная с 3-го дня жизни находится на более низком уровне, чем у доношенных детей, а уровень гемоглобина более высок. В 1-й день жизни содержание гемоглобина составляет 22б±2,0 г/л [Бисярина В. П., Казакова Л. М., 1979]. После 3 нед жизни наблюдается заметное снижение количества эритроцитов и гемоглобина, особенно у детей, родившихся с массой тела ниже 1500 г [Капелько М. А., 1978]. По мере снижения гемоглобина и количества эритроцитов увеличивается число ретикулоцитоп. Количество ретикулоцитов у новорожденных (по данным М. А. Капелько) : Возраст Доношенные Недоношенные При рождении Около 4% Около 5—6 % 4-й день Менее 1% 1% 2 нед Около 1 % 1,2% 4 нед До 1,2—1,5% 2,5% Наряду с количественным, происходит качественное изменение эритроцитов. Начиная с 35—36 нед внутриутробной жизни и после рождения, совершается смена типов гемоглобина. Гены, контролирующие синтез фетального гемоглобина (HbF), постепенно подавляются, усиливается кроветворение с выработкой гемоглобина взрослого типа (НЬА). В крови пупочного канатика HbF обнаруживается (по методу Singer) у новорожденных детей в 14,19, с 14-го по 30-й день жизни—в 68,97, у взрослых—в 0,95% (Ангелова-Гатева П. и др., 1977]. Ретикулоциты с НЬА в пуповинной крови составляют примерно 50, к концу 1-й недели жизни—около 70% от общего числа ретикулоцитов. После 3 нед жизни все ретикулоциты содержат НЬА. У недоношенных детей старт и созревание ретикулоцитов с НЬА запаздывают и достигают показателей доношенных новорожденных лишь к 16— 20 нед жизни. . В оценке функционального состояния крови и диагностике анемий большое значение имеет определение величины гематокрита—Ht (объема эритроцитов в цельной крови по отношению к плазме). Величина гематокрита по мере роста и развития новорожденного снижается: в 1-й день жизни она составляет в среднем 54, на 2-й—53,3, на 3-й—52, на 9-й—50, к концу 1-го месяца жизни — 42 %. Повышение величины гематокрита—полицитемия—наблюдается при нарушении реакций адаптации или явном заболевании ребенка. Снижение величины гематокрита в первые часы жизни является показателем перенесенной кровопотери и развивающейся анемии. Необходимо учитывать разницу в величине гематокрита в зависимости от места взятия пробы. В крови из пятки уровень гематокрита на 5—10 % выше, чем в крови, полученной через катетер или путем венепункции. Анемии у новорожденных формируются под влиянием многих причин. Существует несколько классификаций анемий [Мосягина Е. Н., 1969; Калиничева В. И., 1978, и др.]. Однако в данном кратком изложении этой сложной проблемы мы рассмотрим анемии в зависимости от ведущих факторов [Керпель Фрониус Э., 1975]: 1) анемии недоношенных детей; 2) анемии, вызванные прямой потерей крови, кровотечениями; 3) анемии, вызванные усиленным разрушением эритроцитов (повышенный гемолиз) и 4) анемии, связанные с пониженным образованием эритроцитов. Развитию ранней анемии содействует неблагоприятное течение антенатального периода — анемия и гипоксическое состояние матери, токсикозы беременных, угроза прерывания беременности, патология плаценты и пуповины и перинатальная патология у плода и новорожденного (СДР, гипоксемия, пневмония и др.). Анемия у недоношенных детей развивается под влиянием ряда неблагоприятных факторов: недостаточной эритропоэтической стимуляции, функциональной незрелости костного мозга, быстрого истощения запасов железа, усиленного гемолиза после родов, быстрого роста объема циркулирующей крови, дефицита витамина Е и фолиевой кислоты, особенно у детей с низкой массой тела при рождении (меньше 1500 г). Определенное значение имеет нарушение метаболизма внутриклеточного железа [Бисярина В. П., Казакова Л. М., 1979]. Клинические признаки ранней анемии: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, понижение тургора тканей, падение числа эритроцитов и уровня гемоглобина, быстрое снижение цветового показателя, постепенное (с 8-й недели жизни) восстановление эритропоэза. Анемия имеет нормо- или гиперхромный характер. В качестве профилактики анемии рекомендуется осуществлять еженедельный контроль за состоянием гемограммы (особенно у недоношенных новорожденных с массой тела менее 1500 г), рано назначать витамин Е, со 2-го месяца жизни—препараты железа. Анемия, обусловленная кровопотерями, может возникнуть у плода в связи с предлежанием и отслойкой плаценты и пуповины, трансфузией крови от плода к матери через пуповину и от близнеца к близнецу, скрытым кровотечением в области сосудов на пути из пуповины в плаценту, травматическим повреждением плаценты во время кесарева сечения, разрывом селезенки и капсулы печени, внутричерепным кровоизлиянием в момент родов. После рождения причиной кровопотери могут явиться: вторичные внутричерепные кровоизлияния, кровотечения из пупочной артерии, кишечника и внутренних органов, врожденные нарушения процессов коагуляции, тромбоцитопении (у сенсибилизированных детей) и др. У детей развиваются бледность кожных покровов, общая вялость, слабое сосание, гипорефлексия, недостаточная динамика прибавки массы тела на фоне изменения функционального состояния системы крови. Диагностическое значение имеют: снижение уровня Hb ниже 145,0 г/л и числа эр., уменьшение величины Ht, увеличение (при массивных кровотечениях снижение) числа тромбоцитов и ретикулоцитов, появление эритро- и нормобластов. Трансфузия от плода к матери устанавливается путем определения в материнской крови эритроцитов с фетальным гемоглобином. При подозрении на кровопотерю у новорожденного ребенка необходимо установить постоянное врачебное наблюдение, ежечасно исследовать величину Ht и динамику изменения гемоглобина. Анемии, вызванные усиленным разрушением эритроцитов. К таковым относятся анемии, обусловленные наследственными аномалиями эритроцитов (гемолитическая наследственная сфероцитарная анемия Минковского-Шоффара, серповиднокле-точная анемия, талассемия, гемолитическая анемия, связанная со снижением активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ); гемолитические анемии, обусловленные иммунными реакциями, токсические гемолитические анемии. Анемии, обусловленные наследственными аномалиями эритроцитов: гемолитическая наследственная сфероцитарная анемия Минковского—Шоффара описана на стр. 158; серповидноклеточная анемия относится к гемоглобинопатиям; это рецессивно наследуемая патология, чаще наблюдается у темнокожих. В клинике наблюдаются гепатоспленомегалия, гемолитические кризы, тромбоз, инфекции; талассемия (средиземноморская анемия); тяжелая форма - анемия Кули. Рецессивно наследуемое заболевание. Характеризуется недостаточным образованием «взрослого» гемоглобина А. В клинике наблюдаются гипотрофия, гепатолиенальный синдром, анемия; на рентгенограмме костей черепа видно утолщение в виде щетки; анемия, вызванная наследственной энзимопатией (Г-6-ФДГ), в нашей стране наблюдается крайне редко. Измененные эритроциты под влиянием внешних воздействий легко гемолизиру-ются. Гемолитические анемии, вызванные иммунными реакциями. К ним относятся гемолитическая болезнь новорожденных, анемия, вызванная трансфузионными реакциями. Развитию ее способствуют: общая незрелость организма ребенка, незрелость системы гемопоэза и функциональная недостаточность почек. В клинике наблюдается ухудшение состояния ребенка после гемотрансфузии, возможны острые реакции на введение крови (беспокойство, шокоподобное состояние, снижение или повышение температуры, рвота, геморрагический синдром, желтуха), заметное снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов. С целью профилактики и своевременной диагностики скрытых и явных форм гемолитического процесса гемотрансфузии следует проводить в строгом соответствии с имеющимися инструкциями. Необходимо контролировать группу крови и резус-принадлежность реципиента и донора (донорской крови), гемограмму накануне гемотрансфузии и через 24 ч после нее, частоту мочеиспускания и общий анализ мочи. В сложных случаях необходимы индивидуальный подбор донора и проведение биологической пробы. Появление первых признаков гемолиза крови служит основанием для отмены и пересмотра назначенного лечения. Токсическая гемолитическая анемия наблюдается у детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями (пневмония, сепсис). Явления гемолиза эритроцитов зачастую сочетаются с гипоплазией костномозгового кроветворения. В периферической крови отмечаются: нейтропения, низкое количество ретикулоцитов и тромбоцитов на фоне сниженной реактивности организма ребенка. Этим изменениям сопутствуют скрытая или явная желтуха, увеличение печени и селезенки. Анемии, вызванные пониженным эритропоэзом, синтезом гемоглобина. Это врожденные гипопластические и апластические анемии, при которых нарушена эритропоэтическая функция костного мозга. Клинические признаки заболевания: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, гипотрофия или избыточная масса (влияние гормональной терапии), умеренное увеличение печени, геморрагический синдром, особенно в терминальном периоде (кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки глаз, носа и рта, в стенки кишечника и почки). В периферической крови - картина пангемоцитопении: резкое снижение числа эритроцитов и гемоглобина, лейкопения, тромбоцитопения, ретикулоцитопения, относительный лимфоцитоз [Неженцева А. И., Калиничева В. И., 1970]. Решающее значение имеет исследование стернального пунктата. При этом можно выявить резко уменьшенное количество миелокариоцитов. Мегакариоциты отсутствуют, или их содержание не превышает 1-2 • l06/л. В миелограммах преобладают клетки типа патологических микромиелобластов, клеток эритроидного ростка. Содержание переходных и зрелых клеток нейтрофильного ряда резко уменьшено. Число плазматических и ретикулярных клеток увеличено до 5—8 %. Врожденная форма гипопластической и апластической анемии (анемия Фанкони) сочетается с общей гипоплазией организма, врожденными пороками развития, иногда с гиперпигментацией кожи. Наследственная гипопластическая анемия Блекфена–Дайемонда - эритроидная гипо- или аплазия. Диагностическое значение имеют следующие признаки: бледность кожных покровов, нормохромная, нормоцнтарная анемия с первых месяцев жизни ребенка, обеднение костного мозга всеми предшественниками эритроцитов при нормальном функционировании миелоидного и тромбоцитарного ростков [Калиничева В. И., 1978]. Другие анемии - алиментарные, железодефицитные, связанные с недостатком фолиевой кислоты - у новорожденных наблюдаются сравнительно редко. Геморрагическая болезнь новорожденных В группу «Геморрагическая болезнь новорожденных» объединены заболевания различной этиологии и патогенеза, которые сопровождаются геморрагическим синдромом. К ним относятся: мелена, кровавая рвота, кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровоточивость пупочной ранки и другие состояния геморрагического диатеза. Развитие геморрагического синдрома обусловлено нарушениями процессов гемостаза и свертывания крови плода и новорожденного. Реакция свертывания крови осуществляется сосудистой, плазменной и тромбоцитарной системами гемостаза. Сосудистая система гемостаза - факторы, обеспечивающие резистентность сосудистой стенки (базальная мембрана сосуда, клеточный эндотелий, «внутренний» слой сосудистой стенки, выстланный тромбоцитами). Плазменная система гемостаза включает 13 факторов свертывания: I-фибриноген; II-протромбин; III—тромбопластин; IV—ионы кальция; V—проакцелерин; VI—акцелерин; VII— проконвертин; VIII—антигемофильный глобулин; IX—компонент тромбопластина плазмы; Х—фактор Проуэра—Стюарта; XI —предшественник тромбопластина плазмы; XII — фактор контакта; XIII—фибринстабилизирующий фактор (фибриназа). Тромбоцитарная система гемостаза обеспечивается способностью тромбоцитов к адгезии, агрегации, адсорбции плазменных факторов свертывания и серотонина, ингибиторов гепарина и фибринолизина и участием их в ретракции кровяного сгустка [КислякН. С. и др., 1979]. Кровотечения у новорожденных обычно развиваются в условиях комплексного нарушения процессов свертывания крови под влиянием многих неблагоприятных факторов: осложненное течение беременности (нейроэндокринная и сосудистая патология у матери, токсикоз беременных, гипоксия и др.), иммунологические нарушения, медикаментозные влияния, недостаточное поступление в организм матери витамина К и др. Витамин К стимулирует синтез II, VII, IX и Х факторов свертывания крови в печени. Поэтому его дефицит в организме новорожденного может явиться одной из причин развития геморрагического синдрома. Гиповитаминоз К. чаще развивается у детей незрелых, страдающих заболеваниями печени, дисбактериозом кишечника и мальабсорбцией на фоне недостаточного введения витамина К с пищей и длительного парентерального питания. Повышается кровоточивость сосудов, удлиняется протромбиновое время. В клинике на 2-й день жизни у новорожденных детей появляются точечная или пятнистая геморрагическая сыпь на коже, кровоточивость слизистой оболочки носа, кровавая рвота, мелена. Кровь в стуле появляется чаще, чем кровавая рвота. Кровь обычно темно-красного цвета, свернувшаяся. Чаще мелена наблюдается в зимнее или осеннее время. Истинную мелену необходимо дифференцировать с «ложной», возникающей при попадании материнской крови из трещин сосков в ЖКТ новорожденного, а также с симптоматической, обусловленной острым инфекционным заболеванием или хирургической патологией (инвагинация, аномалия развития и др.). Обычно течение заболевания благоприятное. Достаточно эффективны лечение витамином К и в тяжелых случаях гемотрансфузии. К частым типам кровотечений и кровоизлияний у новорожденных относятся внутричерепные кровоизлияния. В патогенезе их большое значение имеют травматическо-гипоксические факторы, однако определенную роль могут играть нарушения процессов гемостаза. Необходимо упомянуть также довольно часто наблюдаемую кровоточивость из пупочной ранки на фоне омфалита и воспалительных изменений в пупочных сосудах новорожденных. В таких случаях необходимо исключать сепсис и другие инфекционные заболевания, протекающие с нарушением процессов коагуляции и функционального состояния сосудов. Геморрагический синдром, обусловленный изменением стенок сосудов, может развиться у детей в связи с гиповитаминозом С; иногда повышенная ломкость капилляров встречается у детей с врожденными геморрагическими телеангиэктазиями. При этом число тромбоцитов и факторы свертывания крови нормальные. Нарушение плазменной системы гемостаза - коагулопатии (врожденные и приобретенные). К врожденным, коагулопатиям относится гемофилия—рецессивная, сцепленная с полом наследственная патология, вызываемая недостаточной выработкой тромбопластина. Известны три формы заболевания: гемофилия А (недостаточность VIII фактора), В (недостаточность IX фактора), С (недостаточность XI фактора). Чаще встречается гемофилия А, болеют мужчины, мутантный ген передается женщинами. Клинические признаки заболевания: упорная кровоточивость кожи и слизистых оболочек на местах малейшей травмы и уколов, кровотечения из пупочной ранки, гематурия, быстрое образование синяков и кровоподтеков. Клинический диагноз подтверждается лабораторными данными-выявляют значительно удлиненное время свертывания крови (норма 2'/2—5'/2 мин по методу Бюркера) и рекальцифи-кации плазмы (норма 90—150 с). К редким формам врожденных коагулопатий относятся коагулопатии, вызванные недостатком факторов VII, X, XI и протромбина, а также афибриногенемией. К приобретенным коагулопатиям, относятся кровотечения, обусловленные заболеваниями печени (снижается синтез II, V, VII и Х факторов), дефицитом витамина К, и диссеминированная интраваскулярная коагуляция (коагулопатия потребления). Патогенетической сущностью ДВС крови является гиперкоагуляция, сопутствующая многим тяжелым заболеваниям (сепсис, СДР, шок и др.). Нарушению внутрисосудистого свертывания крови способствуют физиологическая полицитемия, поступление тромбопластина плаценты вовремя родов к ребенку, экзогенные факторы, повышение активности тромбокиназы. Образование внутрисосудистых тромбов в зонах микроциркуляции приводит к усиленному потреблению тромбоцитов и факторов свертывания. В клинике появляется кровоточивость на местах инъекций из пупка, слизистых оболочек рта, носа, ЖКТ и др. Диагностическое значение имеют следующие лабораторньте-данные: снижение количества тромбоцитов (норма 100•109л - 400•109л крови) и уровня фибриногена (норма 2-3 г/л, 200-300 мг/100 мл), удлинение протромбинового времени (норма 12 с), появление продуктов расщепления фибрина и поврежденных эритроцитов в мазке крови. Нарушения тромбоцитарной системы гемостаза — тромбоцитопатии. Расстройства гемостаза, связанные с уменьшением количества тромбоцитов, часто наблюдаются в периоде новорожденности. Они могут быть приобретенными и врожденными. Геморрагический синдром развивается при значительной тромбоцитопении. Усиленное разрушение тромбоцитов может быть обусловлено наличием у матери антитромбоцитарных антител в связи с самопроизвольной тромбоцитопенией, лекарственной сенсибилизацией, изоиммунизацией по отношению к тромбоцитам. Частой причиной тромбоцитопений являются инфекционные заболевания новорожденных (бактериальные, вирусные, спирохетозные). Среди них необходимо отметить сепсис, цитомегалию, краснуху и др. Иногда тромбоцитопения развивается после переливания крови или обменных трансфузий, гипоплазии мегакариоцитов и при усиленном тромбоцитолизе [Kaplan E., 1959]. Диагноз устанавливается на основании клинической и гематологической картины. В клинике наблюдаются распространенная петехиальная сыпь, подкожные кровоизлияния и кровоточивость слизистых оболочек. Наследственные цитопении не всегда диагностируются в периоде новорожденности. С первых дней и недель жизни может выявиться синдром Вискотта—Олдрича (семейная тромбоцитопения с экземой и низкой иммунологической реактивностью). Это заболевание наследуется рецессивно, связано с Х-хромосомой и встречается у мальчиков. Характерна триада: геморрагические явления (на коже и кишечные кровотечения), экзема и инфекционная патология (отит,сепсис и др.). Гематологически выявляются тромбоцитопения с выраженной эозинофилией, нормальное количество мегакариоцитов в костном мозге. Течение хроническое. Прогноз неблагоприятный. Синдром Вискотта-Олдрича отличается от болезни Верльгофа типичной клинической картиной и наследственным характером передачи заболевания. Из приобретенных тромбоцитопений следует отметить: 1) острую (мегакариоцитную) тромбоцитопению - инфекционную тромбоцитопению. Может развиться у детей с инфекционной патологией и на аллергическом фоне. В клинике наблюдаются петехии и небольшие кровоподтеки, течение легкое; 2) хроническую рецидивирующую тромбоцитопению (болезнь Верльгофа). Петехии и кровотечения (кожа леопарда) появляются на фоне удовлетворительного состояния ребенка. В крови определяется тромбоцитопения, время кровотечения удлинено, ретракция сгустка недостаточная, сосуды легко травмируются. У новорожденных наблюдается очень редко. Однако если мать больна болезнью Верльгофа, то у новорожденного может развиться тромбоцитопеническая пурпура в связи со снижением тромбоцитопоэза [Мазурин А. В., 1968]. Таким образом, па основании данных анамнеза, клинической картины и лабораторных данных устанавливается ведущая причина геморрагического синдрома и проводится патогенетическая терапия. Прогноз при симптоматических (вторичных тромбоцитопениях) благоприятный, при врожденных-менее благоприятный, при наследственных-проводится поддерживающая терапия (тромбоцитная взвесь, стероидные препараты, прямое переливание крови и др.). Гематологические исследования становятся более информативными, если их проводить в динамике (не реже одного раза в пять дней) с учетом особенностей течения заболевания. Значение гематологического обследования новорожденного значительно возрастает при сопоставлении полученных данных с другими параклиническими исследованиями, в частности определением величины Ht, КОС, Ро, и др. PAGE 1 PAGE 1