В О Е Н Н О – М Е Д И Ц И Н С К А Я А К А Д Е М И Я Кафедра акушерства и гинекологии Для преподавателей Экз. N______ «УТВЕРЖДАЮ» Начальник кафедры акушерства и гинекологии полковник медицинской службы Е.КИРА «……» ……………… 2000 г. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для проведения практического занятия по акушерству и гинекологии N 7 ТЕМА: БЕСПЛОДНЫЙ БРАК со слушателями 4 курса II, III, IV факультетов Обсуждена на заседании кафедры «__»______________ 2000 г. Санкт-Петербург, 2000 г. ТЕМА: БЕСПЛОДНЫЙ БРАК. Учебные группы, курс: слушатели 4 курса 2, 3, 4, 5 факультетов. Учебные и воспитательные цели: Цель занятия: научить курсантов и слушателей современным методам дифференциальной диагностики и основным принципам лечения бесплодного брака. Частные цели занятия: Курсанты и слушатели должны уметь: По данным жалоб, анамнеза, клинических и лабораторных исследований установить причину бесплодия; Оценить диагностическое значение отдельных специальных методов обследования супружеской пары: базальной (ректальной) температуры на протяжении 2-3-х менструальных циклов и цитологических влагалищных мазков на гормональную насыщенность в течение 2-х месяцев (8 мазков). оценить рентгенограмму турецкого седла, оценить сахарную кривую, оценить анализ суточного количества мочи на содержание 17-кетостероидов и 17-оксикортикостероидов, на основании гистеросальпингографии определить проходимость маточных труб, на основании кимографической пертубации определить проходимость и функциональную способность маточных труб, выполнить забор материала из цервикального канала для исследования на скрытую инфекцию, оценить спермиограмму мужа (полового партнера). 2.3.Составить и обосновать план обследования и лечения супружеской пары, страдающей бесплодием. Курсанты и слушатели должны приобрести практические навыки: 2.5. В методике обследования бесплодной супружеской пары, 2.6.В оценке данных базальной температуры, цитологических влагалищных мазков, гистеросальпингограмм, кимопертубации, рентгенограмм турецкого седла, спермиограмм. Курсанты и слушатели должны быть ознакомлены: 2.7.С современными методами хирургического лечения трубно-перитонеальных форм женского бесплодия, 2.8. С эндоскопическими методами диагностики и лечения трубно-перитонеальных форм женского бесплодия (лапароскопия, гистероскопия), 2.10. С методикой проведения гистеросальпингографии. 2.11.С методикой проведения кимографической пертубации. Учебное время: 4 часа (одно занятие). Учебно-материальное обеспечение: Для проведения занятия необходимо иметь 6-х пациенток, страдающих бесплодием (эндокринным, трубно-перитонеальным, комбинированным). При отсутствии больных – решение ситуационных задач. Литература по теме для слушателей: а) основная: Акушерство и гинекология (перевод с английского дополненный). Под ред. Г.М.Савельевой, Л.Г.Сичинава. М., ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997.- с.29-41, 449-459. Акушерство и гинекология. Под ред. Ю.В.Цвелева. СПб., 1992. – 359 с. Алипов В.И., Корхов В.В. Противозачаточные средства. Л., Медицина, 1985. – 232 с. Бесплодный брак. Под ред. Р.Дж. Пепперела, Б.Хадсона, К.Вуда. М., Медицина. – 1986. – 336 с. Василевская Л.Н., Грищенко В.И., Кобозева Н.В.и др. Гинекология. М., 1985. – С.300-322. Давыдов С.Н. Причины бесплодного брака. - М.: Медицина, 1967. - 47 с. Давыдов С.Н. Трубное бесплодие. - М., 1977. - 159 с. Неоперативная гинекология. Руководство для врачей. Книга 2. Изд-е 2-е, переработанное. СПб., 1995. – с.95-140. Практический справочник акушера-гинеколога. Под ред. Ю.В.Цвелева. СПб., Стройлеспечать, 1995. – с.135-150. Пшеничникова Т.Я. Бесплодие в браке. - М.: Медицина,1991. - 318 с. Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., Гайворонских Д.И. Современные методы контрацепции (методическое пособие). – СПб., АОЗТ «Яблочко СО», 1996. – 36 с. б) дополнительная: Давыдов С.Н. Основные принципы хирургического лечения трубного бесплодия // Акуш. и гинек. - 1972. - №6. - С.30 - 34. Петровский Б.В., Крылов В.С. Микрохирургия. - М., 1976. - 187 с. Принципы микрохирургии в лечении бесплодия / Под ред. Дж.В.Рейньяка и Н.Х.Лоэрсена. Пер. с англ. - М.,1986. - 248 с. Руководство по контрацепции / Русское международное издание: BTGC. Inc.1994, P.504. Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., Беженарь В.Ф. и др. Реконструктивно-пластическая микрохирургия в лечении трубно-перитонеальных форм бесплодия // Aqua Vitae. - 1997. - № 1. - С. 18 - 20. Эндоскопия в гинекологии / Под ред. Савельевой Г.М. - М.: Медицина, 1983. - 200 с. Технические средства обучения: - проэктор для слайдов – 1 шт. видеомагнитофон – 1 шт. телевизор – 1 шт. негатоскоп. Наглядные пособия: Занятие проводится в тематическом классе («Оперативная гинекология»). Стенд: «Оценка базальной температуры». Стенд «Современные контрацептивные средства». Набор слайдов. Видеофильм «Оперативная лапароскопия в диагностике и лечении бесплодия». Набор рентгеновских снимков (гистеросальпингограммы, рентгенограммы турецкого седла). 5.План проведения занятия и расчет учебного времени: N п/п Виды и формы занятий, учебные вопросы Время, мин 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Введение Контроль базисных и исходного уровня знаний Контроль усвоения слушателями основных этапов ориентировочной основы действий Перерыв Самостоятельная работа курсантов и слушателей под руководством преподавателя: Курирование больных - Клинический разбор Перерыв - Клинический разбор Работа в лечебно-диагностических кабинетах: * Рентгенологическом; *Функциональной диагностики; Перерыв Просмотр видеофильмов Решение ситуационных задач, контрольные мероприятия (отчет, реферат, контрольная работа по теме) Заключение, подведение итогов 5 20 20 10 25 20 10 25 10 10 10 20 20 5 6. Содержание и методика проведения занятия. ВВЕДЕНИЕ Тогда как мир нетерпеливо ждет идеальных противозачаточных средств, дающих женщинам возможность действенно, безопасно и эстетично контролировать свою способность к деторождению, многие люди остро нуждаются в помощи, чтобы достичь зачатия, переживая мучительные трудности, а порой отчаяние из-за бесплодия. Согласно данным ВОЗ - репродуктивное здоровье определяется как отсутствие заболеваний репродуктивной системы или нарушений репродуктивной функции при возможности осуществления процессов репродукции при полном физическом, психическом и социальном благополучии. Проблема регуляции репродуктивной функции у женщин имеет актуальное значение во всех странах мира. Планирование семьи, по данным ВОЗ (1982, 1986), оказывает благоприятное воздействие на здоровье, развитие и благосостояние семьи в целом и имеет особенно важное значение для матери и ребенка. Проблема регуляции репродуктивной функции является не только медицинской, но и социальной. Современная демографическая обстановка, называемая «русский крест», рассматривается уже как катастрофическая, ибо динамика показателей рождаемости и смертности приобрели угрожающий характер: ежегодная естественная убыль населения приблизилась к 1 млн. человек, так как количество умерших превышает численность родившихся в 1,5 раза. Преодоление кризиса прогнозируется лишь к 2015 году (слайд N1). Значение данной темы для изучения курсантами и слушателями факультетов подготовки врачей определяется тем, что в отдаленных гарнизонах и некоторых войсковых подразделениях вся организация лечебно-профилактической помощи женщинам-военнослужащим, членам семей военнослужащих и работницам МО становится обязанностью войскового врача. Перед тем, как перейти к основной теме занятия, преподаватель останавливается на следующих основных терминах и понятиях: Репродуктивность – свойство воспроизводить себе подобные особи, обеспечивающее непрерывность и преемственность жизни (Слайд N2). Репродуктивное здоровье – определяется ВОЗ как “отсутствие заболеваний репродуктивной системы или нарушений репродуктивной функции...” (Слайд N3). Сексуальное здоровье - сочетание физических, эмоциональных и социальных аспектов сексуальной жизни, которое позитивно обогащает личность, способствует взаимопониманию и любви (Слайд N4). Планирование семьи – совокупность социально-экономических, правовых, медицинских мероприятий, направленных на рождение желанных для семьи, здоровых детей, профилактику абортов, сохранение репродуктивного здоровья, достижение гармонии в браке (Слайд N5). Фертильность – способность к воспроизводству потомства. Стерильность – отсутствие способности к воспроизводству потомства. Бесплодный брак – отсутствие беременности в течение 12 месяцев регулярной половой жизни (не < 2-х половых сношений в неделю) без применения каких-либо средств контрацепции, при условии что супруги (половые партнеры) находятся в детородной возрасте (ВОЗ). (Слайд N6). 2. Контроль исходного уровня знаний курсантов и слушателей: Проводится устный опрос, позволяющий восстановить необходимые для данной темы основные знания обучаемых. Вопрос 1. Анатомия и физиология женских половых органов. (При ответе демонстрируется слайд N7 – Анатомия внутренних половых органов женщины, слайд N8 – Маточный и яичниковый цикл в организме женщины). Вопрос 2. Менструальная функция и ее регуляция. (При ответе демонстрируется слайд N8 – Маточный и яичниковый цикл в организме женщины) Вопрос 3. Периоды жизни женщины. (При ответе демонстрируется слайд N9 – Периоды жизни женщины). Вопрос 4. Факторы, влияющие на возникновение беременности (критерии фертильности). (При ответе демонстрируется слайд N10 – Критерии фертильности). Вопрос 5. Классификация бесплодного брака. (При ответе демонстрируется слайд N11 – Классификация бесплодного брака). Вопрос 6. Общие и специальные методы обследования гинекологических больных с бесплодием. (При ответе демонстрируется слайд N12 – Алгоритм обследования гинекологических больных с бесплодием). 3. Контроль усвоения курсантами и слушателями основных этапов ориентировочной основы действий: (проводится преподавателем на примере разбора пациентки с бесплодием у постели больной) 1. Жалобы. Паспортные данные: Фамилия, имя, отчество. Возраст Семейное положение: замужем, незамужем, в гражданском браке Профессия и условия труда Условия быта Анамнез жизни (обратить внимание на тщательность и скурпулезность сбора анамнеза). Наследственность Развитие в детстве Перенесенные заболевания в детстве и взрослой (общесоматические и гинекологические) Сведения об операциях Вредные привычки (курение, алкоголь, [beep]мания) Аллергические реакции Гинекологический анамнез: Начало менструаций и их характер (в каком возрасте установились, регулярность, количество теряемой крови, болезненность, продолжительность менструального цикла и менструации, наличие и выраженность синдрома предменструального напряжения), Дата последних месячных и их характер, Сведения о половой функции (в каком возрасте началась половая жизнь, частота полового сношения, нарушения полового акта, наличие либидо и оргазма, меры контрацепции), Сведения о детородной функции (количество беременностей, из них родов, медицинских абортов, самопроизвольных выкидышей, замерших и внематочных беременностей; через какой промежуток времени от начала регулярной половой жизни наступила 1-я беременность). Анамнез болезни: Начало появления жалоб (на отсутствие беременности: нарушения менструального цикла, боли и т.д.) Начало заболевания и его развитие Проводимое ранее обследование и лечение Объективное гинекологическое обследование: Осмотр наружных половых органов: осмотр лобковой области (форма, состояние подкожного жирового слоя, характер оволосения); осмотр больших и малых половых губ (величина, наличие отеков, язв, опухолей, кондиломатозных разрастаний, степень смыкания половой щели); осмотр преддверия влагалища (цвет, состояние слизистой оболочки, пигментация, изъязвления); осмотр отверстия выводных протоков бартолиниевых желез (характер секрета, припухлость и краснота вокруг отверстия); осмотр клитора и наружного отверстия мочеиспускательного канала. Исследование с помощью зеркал (определяется состояние слизистых оболочек стенок влагалища, сводов и шейки матки, а также характер влагалищных выделений). Влагалищное (внутреннее) исследование. Исследование через прямую кишку (по показаниям). Общеклиническое обследование по органам и системам (сердечно-сосудистая, дыхательная, пищевапрительная, мочевыделительная и др.). Дополнительные исследования (лабораторные и инструментальные): Бактериоскопия мазка из влагалища (определение типа микробиоценоза влагалища), Бактериологическое исследование посевов из влагалища, цервикального канала, Соскоб из цервикального канала и уретры на сексуально-трансмиссионные инфекции (хламидии, уреаплазмы, токсоплазмы) методом ПИФ, ПЦР и др. Исследование кислотности содержимого влагалища, Обследование по тестам функциональной диагностики: цитологическое исследование влагалищных мазков в течение 2-х месяцев (8 мазков); измерение ректальной (базальной) температуры в течение 2-3 циклов; симптом «зрачка»; феномен «листка папоротника»; симптом натяжения цервикальной слизи; диагностическое выскабливание полости матки (ЦУГ эндометрия). Определение гормонов в сыворотке крови: эстрадиол, тестостерон, ЛГ, ФСГ (на 4-5 день цикла); прогестерон, пролактин (на 24-26 день цикла); трийодтиронин, тироксин, тиреотропный гормон. Определение овуляции по уровню ЛГ в моче. Определение в моче уровня 17-КС и 17-ОКС. УЗИ органов малого таза . Рентгенография турецкого седла. Консультация окулиста с осмотром глазного дна и измерением цветных полей зрения. Кимографическая пертубация. Гистеросальпингография. Спермиограмма мужа (двухкратно с интервалом 14 дней). Посткоитальный тест Диагностическая лапароскопия (по показаниям). Диагностическая гистероскопия (по показаниям). 4. Самостоятельная работа курсантов и слушателей Место проведения: отделения и амбулатория клиники. Курсанты под руководством преподавателя самостоятельно собирают жалобы, анамнез, проводят объективное обследование 2-3 пациенток с различными формами бесплодия по плану ООД. Преподаватель оказывает им консультативную помощь, направляет их работу, помогает правильно установить диагноз, определить схему обследования и назначить соответствующее лечение. 5. Клинический разбор и текущий контроль знаний курсантов и слушателей На клиническом разборе курсанты должны: доложить преподавателю и группе данные жалоб, анамнеза, изученные ими при самостоятельной работе, продемонстрировать под руководством преподавателя практические навыки объективного обследования гинекологических больных с бесплодием и забора материала для бактериологического/бактериоскопического исследования, формулируют предварительный диагноз и составляют план обследования больной, на основании жалоб, анамнеза, объективных данных и представленных преподавателем данных лабораторного и инструментального обследования формулируют окончательный диагноз, определяют тактику лечения. При проведении клинического разбора преподавателю целесообразно провести текущий контроль знаний обучаемых по следующим разделам: Этиологические факторы женского бесплодия. П Р И Ч И Н Ы Б Е С П Л О Д И Я П Е Р В И Ч Н О Г О В Т О Р И Ч Н О Г О Генитальный инфантилизм, аномалии развития женских половых органов; Нарушения регуляции гормональной функции яичников, функциональная недостаточность половых желез; Заболевания матки и придатков матки, препятствующие наступлению беременности. Воспалительные заболевания женских половых органов, осложнения после абортов, ВМС; Заболевания эндокринной системы; Опухоли половых органов; Внематочная беременность; Соматические заболевания (туберкулез, коллагенозы, болезни крови и др.); Травматические повреждения влагалища, шейки матки, промежностиж; Хроническая интоксикация (алкоголь, никотин, соли тяжелых металлов и др.). Производственно-профессиональные факторы (СВЧ-поле, малые дозы ионизирующей радиации, факторы военного труда); Неполноценное питание. Классификация бесплодного брака. Б Е С П Л О Д Н Ы Й Б Р А К Ж Е Н С К О Е Б Е С П Л О Д И Е М У Ж С К О Е Б Е С П Л О Д И Е I. Первичное – Вторичное. II. Абсолютное – Относительное. III. По форме: 1.Трубно-перитонеальный фактор. 2.Эндокринный фактор: гипоталамо-гипофизарная недостаточность; гипоталамо-гипофизарная дисфункция; врожденные или приобретенные нарушения половой системы; гиперпролактинемия или наличие опухоли в гипоталамо-гипофизарной области; гиперпролактинемия без поражения гипоталамо-гипофизарной области; аменорея на фоне опухоли в гипоталамо-гипофизарной области. 3.Цервикальный фактор. 4.Маточный фактор. 5.Яичниковый фактор. 6.Иммунный фактор. 7.Коитальный фактор. 8.Необъяснимые случаи бесплодия. 1.Олигоспермия (общее количество сперматозоидов в эякуляте менеее 20 млн.). 2.Азооспермия (отсутствие в сперме зрелых сперматозоидов). 3.Аспермия (отсутствие в сперме сперматозоидов). 4.Астеноспермия (патологическая подвижность сперматозоидов, >70% ). 5.Некроспермия (отсутствие подвижных сперматозоидов) – синдромы Картагенера и «неподвижных ресничек». 6.Патологические формы сперматозоидов (дефект акросомы и др.) КОМБИНИРОВАННОЕ БЕСПЛОДИЕ (МУЖСКОЕ+ЖЕНСКОЕ) 3. Методы диагностики бесплодия: Трубно-перитонеального: кимографическая пертубация; гистеросальпингография; лапароскопия; гистероскопия. Эндокринного: измерение базальной температуры; симптом натяжения цервикальной слизи (Pouchet, 1847); феномен папоротника; цитологическое исследование мазков из влагалища (Папаниколау, 1933); определение гормонов в сыворотке крови: эстрадиол, тестостерон, ЛГ, ФСГ (на 4-5 день цикла); прогестерон, пролактин (на 24-26 день цикла); трийодтиронин, тироксин, тиреотропный гормон; определение овуляции по уровню ЛГ в моче; определение в моче уровня 17-КС и 17-ОКС. УЗИ органов малого таза . рентгенография турецкого седла. консультация окулиста с осмотром глазного дна и измерением цветных полей зрения. Цервикального (шеечного): исследование соскооба эпителия цервикального канала на наличие инфекции (Streptococcus, Staphylocooocus, Gardnerella, Ureaplasma, C.trachomatis; бактериологический посев цервикальной слизи; кольпоскопия; определение pH цервикальной слизи; серологические тесты на наличие в цервикальной слизи антител к сперматозоидам; посткоитальные пробы: Проба Шуварского-Симса-Хунера; Пенетрационный тест; Определение акрозина сперматозоидов; Тест на оплодотворение яйцеклетки человека (in vitro). Маточный фактор: биопсия эндометрия; бактериологический посев внутриматочного содержимого; гистерография; гистероскопия; лапароскопия. Яичниковый фактор: определение овуляции непрямыми методами: 1) тесты функциональной диагностики; 2) повышение уровня прогестерона в крови свыше 3 нг/мл во 2-й фазе цикла; 3) определение пика уровня ЛГ в моче; 4) биопсия эндометрия. определение овуляции прямыми методами: наблюдение овуляции при лапароскопии (лапаротомии); получение яйцеклетки из фаллопиевой трубы или маткиl; по возникновению беременности. Коитальный фактор: сбор сведений о частоте половых актов, технике их проведения, сексуальном удовлетворении обоих партнеров и использовании адъювантов; определение анатомического положения шейки матки по отношению к матке, влагалищу; проба Шуварского-Симса-Хунера. Иммунный фактор: определение антиспермальных антител как у женщин (в цервикальной слизи и/или в сыворотке крови), так и у мужчин (в семенной жидкости и/или сыворотке крови): спермиоагглютинирующих АТ; спермиоиммобилизирующих АТ; спермиоцитотоксических АТ. Необъяснимые случаи бесплодия: патология яйцеклетки; экстрагенитальная патология; нарушения метаболизма и питания; психогенные причины и др. 4.Методы лечения бесплодия: Трубно-перитонеальный фактор: противовоспалительная, рассасывающая терапия, санаторно-куроротное лечение; хирургическое лечение: микрохирургические операции; хирургическая лапароскопия; гистерорезектоскопия; экстракорпоральное оплодотворение и трансплантация концептуса. Эндокринный фактор: - гормональное лечение в зависимости от вида нарушений (половые гормоны, синтетические прогестины, кломифен цитрат, гонадотропины, парлодел и др.) Цервикальный фактор: лечение малыми дозами эстрогенов; антибиотикотерапия; искусственная инсеминация спермой мужа (донора); кортикостероиды; гонадотропины; ЭКО или трансплантация концептуса. Маточный фактор: лечение эндометрита антибиотиками; лечение эндометрита высокими дозами эстрогенов или эстроген-прогестинами после удаления внутриматочных спаек (сенехий)/ консервативная миомэктомия; метропластика при врожденных или приобретенных аномалиях развития; гистерорезектоскопия с удалением сенехий полости матки (синдром Ашермана). Яичниковый фактор: индукция овуляции: коррекция эндокринных расстройств, лежащих в основе нарушений овуляции; кломифен цитрат (клостилбегит) для коррекции гипоталамических расстройств; гонадотропины при недостаточности функции гипофиза или неэффективности кломифен цитрата; бромкриптин (или парлодел) при ановуляции обусловленной гиперпролактинемией; хирургическое удаление пролактинсекретирующей опухоли гипофиза; глюкокортикоиды при избытке андрогенов вследствие гиперплазии надпочечников. коррекция нарушений лютеиновой фазы: клостильбегит; гонадотропины (ФСГ и ЛГ); дополнительное введение прогестерона в постовуляторный период; хориогонадотропин. Иммунный фактор: - кортикостероиды. Коитальный фактор: искусственная инсеминация спермой мужа (донора). Консультация сексопатолога. Необъяснимые случаи бесплодия: оплодотворение in vitro; перенос гамет в маточную трубу; вспомогательное оплодотворение. Клинический разбор заканчивается просмотром видеофильмов: «Оперативная лапароскопия в диагностике и лечении бесплодия» (10 мин.) и «Гистероскопия в диагностике и лечении бесплодия» (10мин). Ситуационные задачи: Задача 1. Военнослужащая 36 лет, ни разу не беременевшая, обратилась к врачу части по поводу нарушения менструальной функции и бесплодия. Менструации с 11 лет, нерегулярные через 60-120 дней, протекают тяжело и длятся 7-10 дней. Замужем с 27 лет, с этого же времени живет половой жизнью. Анамнез не отягощен сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями. Диагноз? Какие основные действия врача части? Женщина направлена на консультацию к гинекологу. Какие исследования должен назначить врач в ЖК? При проведении тестов функциональной диагностики выявлена монофазная кривая, при диагностическом выскабливании полости матки – пролиферация эндометрия с участками железисто-кистозной гиперплазии. При ГСГ – маточные трубы проходимы. При УЗИ – оба яичника размерами 5*4*4 см, с толстой капсулой, фолликул не определяется. Диагноз? Лечение? Задача 2. Член семьи военнослужащего 28 лет обратилась к врачу части по поводу отсутствия беременности в течении 3 лет. Менархе в 13 лет, менструальный цикл регулярный, 2-х фазный, продолжительностью 28 дней, менструация 4-5 дней. Первая беременность закончилась родами в 23 летнем возрасте. До первой беременности контрацептивами не пользовалась. Через 3 месяца после родов установили ВМС. Месячный цикл не нарушился. Через 1.5 года была госпитализирована в гинекологическое отделение по поводу острого двухстороннего сальпингита, была удалена ВМС, выписана после 20 дневного консервативного лечения в удовлетворительном состоянии. Какова предположительная причина бесплодия? Основные методы диагностики? При ГСГ - окклюзия в ампуллярном отделе левой маточной трубы, сактосальпинкс правой маточной трубы. Этапы лечения? Задача 3. Военнослужащая 29 лет поступила в гинекологическое отделение госпиталя с жалобами на отсутствие беременностей в течении 4 лет, общую слабость, потливость, временами повышение температуры тела до 37.2-37.50С, периодически отмечает боли внизу живота ноющего характера. Из анамнеза: без особенностей. 3 года назад имела контакт с больным туберкулезом при нахождении в очередном отпуске. Месячные с 13 лет (по 5-6 дней, цикл 28 дней). В последние 3 года менструации стали иногда задерживаться на 5-10 дней. Половая жизнь с 25 лет, без применения средств контрацепции. Через 2 года после начала половой жизни при обследовании по поводу бесплодия выполнена ГСГ – трубы непроходимы, «четкообразной» формы. - Предварительный диагноз? - Схема обследования? При обследовании – проба Пирке положительная. При бактериологическом посеве соскоба эндометрия – выявлен рост микобактерий туберкулеза. При посевах менструальной крови на микобактерии в трех случаях из четырех получен положительный результат. Окончательный диагноз? Принципы терапии? Прогноз в отношении лечения бесплодия? ЗАКЛЮЧЕНИЕ Преподаватель подводит итоги занятия, обращает внимание на необходимость знания военных врачей вопросов, связанных с бесплодным браком и контрацепцией. Преподаватель объявляет оценки, выделяет наиболее подготовленных к занятию курсантов и недостаточно подготовленных. Далее объявляет тему следующего занятия. Методическая разработка подготовлена преподавателем кафедры кандидатом медицинских наук майором мед. службы Беженарь В.Ф. «___»_____________1999 г. PAGE 1 PAGE 4