К вопросу о механизмах развития нарушений ритма и проводимости сердца у больных инсулинозависимым сахарным диабетом (ИЗСД) с диабетической миокардиодистрофией Исследования, направленные на изучение нарушений ритма и проводимости сердца, начавшиеся относительно недавно [1,2,3,7,], принимают новые обороты по мере развития качественно новых диагностических технологий и накопления знаний в области аритмологии и диабетологии. Как показали материалы международного симпозиума "Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий - XX-XXI вв." (Москва, 1999г.), многие вопросы диагностики и этногенеза аритмий сердца у больных сахарным диабетом стоят в первых рядах актуальных проблем диабетологии и кардиологии [4,5,6.]. Среди многочисленных факторов, обуславливающих риск возникновения аритмий сердца у больных ИЗСД, диабетическая миокардиодистрофия заслуживает особого внимания. Инсулиновая недостаточность у больных ИЗСД сопровождается уменьшением синтеза белка в миокарде, поглощением ионов кальция в кардиомиоцитах, уменьшением внутриклеточной концентрации калия, а также ускорением глюкуронового пути окисления, способствующий отложению глюкопротеидов в базальной мембране сосудов миокарда, с последующим развитием микроангиопатий, что приводит к хронической гипоксии и метаболическим нарушениям в сердечной мышце. Таким образом, у больных с диабетической миокардиодистрофией создаются все условия для возникновения нарушений ритма и проводимости сердца: расстройства микроциркуляции, хроническая гипоксия миокарда, электролитные нарушения, повышение обменных процессов под влиянием катехоламинов и др. Выбор методов диагностики аритмий сердца зависит как от информативности метода, так и от оснащения клиник. В настоящее время имеется ряд высокоинформативных неинвазивных электрокардиологических методов исследования миокарда: суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиография, оценка вариабельности сердечного ритма, электрокардиография высокого разрешения, картография поверхности миокарда и др. Рациональное сочетание этих методик, с учетом имеющейся аппаратуры, увеличивает ценность информации. Целью данной работы явилось изучение частоты и особенностей нарушений ритма сердца у больных ИЗСД, в зависимости от степени миокардиодистрофии. Материал и методы: было обследовано 97 больных ИЗСД с установленной миокардиодистрофией. Критериями исключения из группы были: наличие артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), пороков сердца. Всем больным проводили ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиографическое (Эхо-КГ) исследование, гликемический и глюкозурический профили. Этими методиками соответственно анализировали суточное распределение числа сердечных сокращений, нарушений ритма и проводимости сердца, уровня сегмента ST, вариабельность сердечного ритма, сократительную способность, степень гипертрофии и дилятации миокарда. Электрокардиографические исследования проводили в два этапа: на первом этапе проводили ЭКГ в 12 общепринятых отведениях в покое, определение вариабельности сердечного ритма во II стандартном отведении, в покое, в течении 2 минут, в положении лежа, на втором этапе проводили холтеровское мониторирование, эхокардиографию и сравнительную оценку результатов. При стандартной электрокардиографии и суточном мониторировании получены следующие результаты.см.табл., рис. 1. Таблица. Сравнительная характеристика аритмий сердца у больных с ИЗСД по данным электрокардиографических исследований. PRIVATE Показатель Частота показателя Стандартная ЭКГ покоя Суточное холтеровское мониторирование Число б-х Число б-х Синусовая тахикардия 19 81 Тахиаритмии 31 91 Синусовая брадикардия 3 8 Экстрасистолии 7 93 Блокады ножек пучка Гиса 36 41 Данные таблицы отражают частоту каждого вида аритмий сердца в отдельности, при всем том, что у обследуемых имело место сочетание нескольких типов нарушений ритма сердца, что усугубляло клинику аритмий. На представленном рисунке отчетливо прослеживается более высокая информативность холтеровского мониторирования по сравнению с ЭКГ покоя при диагностике аритмий сердца у больных ИЗСД. INCLUDEPICTURE \d "Русский Медицинский Сервер - Новости кардиологии - К вопросу о механизмах развития нарушений ритма и проводимости сердца у больных инсулинозависимым сахарным диабетом (ИЗСД) с диабетической миокардиодистрофией.files/st01-1.gif" Рис.1. Информативность ЭКГ покоя и ХМ в диагностике аритмий сердца в сравнительном аспекте. 1. Синусовая тахикардия., 2. Тахиаритмии., 3. Синусовая брадикардия. 4.Экстрасистолии., 5. Блокады ножек пучка Гиса. ?????аритмий зависели от тяжести диабета и степени выраженности миокардиодистрофии. При эхокардиографии гипертрофия левого желудочка различной степени встречались у 95 человек. Степень выраженности гипертрофии левого желудочка коррелировала с количеством и тяжестью хронических осложнений диабета. Так, толщина межжелудочковой перегородки плюс толщина задней стенки левого желудочка составляла в среднем 24 мм в начальных стадиях хронических осложнений, 27 мм при умеренной выраженности и 30 мм при выраженных стадиях. ( см.рис. 2.). INCLUDEPICTURE \d "Русский Медицинский Сервер - Новости кардиологии - К вопросу о механизмах развития нарушений ритма и проводимости сердца у больных инсулинозависимым сахарным диабетом (ИЗСД) с диабетической миокардиодистрофией.files/st01-2.gif" Рис.2. Зависимость толщины межжелудочковой перегородки от степени тяжести хронических осложнений СД. А.-начальная стадия хронических осложнений. В.- осложнения средней тяжести. С.- тяжелая степень осложнений. При оценке вариабельности сердечного ритма мы обнаружили прямую зависимость между выраженностью патологических изменений в миокарде и снижением вариабельности сердечного ритма, что является неблагоприятным фактором возникновения нарушений ритма и проводимости сердца, в том числе жизнеугрожающих аритмий. Таким образом, реальные успехи в профилактике и лечении осложнений сахарного диабета возможны на основе удовлетворительного контроля над показателями прямо или косвенно характеризующими нарушенный метаболизм и вызывающих, в ряде случаев, изменения функционального состояния сердечно-сосудистой системы. В настоящее время важным этапом обследования больных сахарным диабетом является ранняя диагностика сердечно-сосудистых осложнений, обусловленных поражениями коронарных сосудов и миокарда, так как они являются ведущей причиной потерь по временной нетрудоспособности, инвалидизации и смертельных исходов при этой патологии. Анализируя полученные данные мы находим, что поражение сердца при диабете связано не только с атеросклерозом, который развивается при этом заболевании значительно раньше и протекает тяжелее, чем при других болезнях, но и с диабетической кардиопатией. Выявление лиц со скрытыми нарушениями ритма и проводимости сердца представляет в этом смысле большой интерес, так как причиной их развития может являться влияние висцеральной нейропатии на сердечную мышцу, с развитием диабетической кардиальной нейропатии. В тоже время известно, что при нарушении ритма сердца достаточно высок риск внезапной смерти и при длительном течении они сопровождаются выраженными нарушениями гемодинамики. Изменения автономной нервной системы, представленной n.vagus и n. Sympaticus, у больных сахарным диабетом проявляются персистирующей тахикардией, не реагирующей на изменения дыхания, физическую нагрузку и медикаменты, а также ортостатической дисрегуляцией, безболевыми инфарктами миокарда и требуют детального изучения и разработки комплексных диагностических методов. Литература. 1. Глезер М.Г. Изменения АД и ЧСС у больных сахарным диабетом в ортостатическом положении и при физической нагрузке/ УКардиология . -1980. -№ 12 ..- С . 82-84. 2. Прихожан В.М. Поражение нервной сисемы при сахарном диабете (клиника , патогенез, лечение).- М.: Медицина, 1973 .- С.200-201. 3. Метревели Д.С. с соавт .,Влияние компенсации сахарного диабета на сократительную функцию и массу миокарда левого желудочка по данным эхокардиографии // Терапевт. Архив. - 1982 .-№ 10 . - С. 18 - 21 . 4. Битакова Ф.И.,Гришкин Ю. Н. Контурный анализ электрокардиограммы при вегетативной кардиальной нейропатии у больных инсулинзависимым сахарньм диабетом.//Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий, тезисы докладов международного симпозиума. М. 1999г.-стр.32-34. 5. Болатчиев Х.Л.,Курданов М.А. Многоэтапный метод скрининга и мониторинга больных сахарным диабетом с использованием компьютерной электрокардиографии.// Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий., тезисы докладов международного симпозиума .М. 1999 г.- стр. 56. 6. Курданов М.А.,Болатчиев Х.Л. Исследование сердечно-сосудистого статуса больных сахарным диабетом в условиях Приэльбрусья.// Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий.,тезисы докладов международного симпозиума. M.I 999 г.- стр.55. 7. Ewing D . J . Heart rate changes in diabetes mellitus // Lancet. - 1981/ - V ol.l, №8213. - P / 183-185.