Кафедра управления и экономики военного здравоохранения. «УТВЕРЖДАЮ» НАЧАЛЬНИК КАФЕДРЫ Полковник м/с А.В.Овчинников « » _______________1999_г Доцент Н.А.Миронкин ЛЕКЦИЯ Задачи и организация работы военного госпиталя Для слушателей 1-го и 6-го факультетов. Обсуждена на заседании ПМК № 1 « »____________________ 1999г Протокол № _________________ Санкт-Петербург 1999 Тема: Задачи и организация работы военного госпиталя Задачи и организационная структура военных госпиталей Организация и содержание работы ВГ. Литература 1). Приказ Зам.МО СССР - НТ ВС СССР № 64, 1989. Руководство по медицинскому обеспечению СА и ВМФ. Статьи 911-944; 2). Приказ МО РФ № 72 , 1996 г. Положение об органах управления медицинской службы, медицинских частях и учреждениях ВС на мирное время; 3). Директива МО РФ № Д-48 от 12.05.1993 г. о порядке реализации права на медицинское обеспечение по линии МО лицам, получившим его в соответствии с законом "О статусе военнослужащих". 4). Приказ МО и № 205, 1995 "О лицензировании военно-медицинских учреждений МО РФ, порядке оказания медицинской помощи населению и учета денежных средств по ПОДМС". 5). Приказ МО РФ / Минздрава № 204/167. Об оказании медицинской помощи военнослужащим в учреждениях здравоохранения. 1). Задачи и организационная структура военных госпиталей Военный госпиталь (ВГ) является лечебно-профилактическим учреждением ВС, предназначенным для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи раненым и больным, их обследования, лечения и медицинской реабилитации и ВВЭ. Кроме того, ВГ служит учебно-методической базой медслужбы гарнизона, района (зоны) обслуживания. В территориальной системе медицинского обеспечения на ВГ может возлагаться обслуживание близрасположенных частей, военных учреждений других видов ВС. Задачами военного госпиталя являются: - оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи больным военнослужащим, гражданскому персоналу ВС, пенсионерам МО зоны обслуживания, членам семей военнослужащих и пенсионеров МО, их стационарное лечение и медицинская реабилитация; - оказание амбулаторно-поликлинической помощи обеспечиваемым контингентам и организация системы неотложной медицинской помощи в воинских гарнизонах зоны обслуживания при отсутствии ВП; - оказание методической и практической помощи медслужбе частей, соединении в организации и проведении профилактической, диспансерной и лечебно-диагностической работы, в предупреждении дефектов в оказании медпомощи на догоспитальном этапе; - медицинское освидетельствование лиц, находящихся на обследовании и лечении в ВГ; - организация гарнизонных врачебных конференций, учебных сборов, лечебной практики врачей, участие в специальной подготовке врачей, среднего медперсонала гарнизона; - изучение совместно с врачами воинских частей: причин, условий возникновения, распространения заболеваний и травматизма, разработка мероприятий по их предупреждению; - проведение военно-научной, изобретательской и рационализаторской работы; - проведение военно-медицинской подготовки с больными военнослужащими, находящимися на лечении в госпитале; - поддержание постоянного взаимодействия со службами тыла соединений и объединений, с гражданскими органами здравоохранения; - поддержание ВГ в постоянной боевой в мобилизационной готовности. Согласно приказу МО PФ № 205, 1995 в каждом ВГ ежегодно устанавливается резерв госпитальных коек для лиц поступающих на обследование и лечение по Программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Первоочередному направлению на лечение в ВГ подлежат члены семей офицеров, офицеры, уволенные из ВС по достижении предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья, общая продолжительность службы которых составляет 20 лет и более, члены их семей, гражданский персонал ВС. Начальнику ВГ и его заместителю дано право госпитализировать больных с заболеваниями и травмами, представляющими клинический интерес (директива Нач. ГВМУ МО № Дм-9 от 9.04.95 г.) Согласно приказу начальника ГВМУ МО № 233 от 10.05.95 в лечебных учреждениях создаются клинико-экспертные комиссии, которым предоставляется право выдачи листков нетрудоспособности, их продления свыше 30 суток. 2) Организация и содержание работы ВГ. Основными функциональными подразделениями госпиталя являются: управление, лечебно-диагностические подразделения и кабинеты, подразделения обеспечения и обслуживания. В зависимости от коечной емкости и решаемых задач госпиталь может иметь в своем составе следующие лечебно-диагностические отделения: приемное, хирургическое, терапевтическое, анестезиологии и реанимации, инфекционное, туберкулезное, кожно-венерологическое, оториноларингологическое, офтальмологичес-кое, неврологическое, стоматологическое, урологическое, родильное, гинекологическое, детское, лабораторное, функциональной диагностики, рентгеновское, физиотерапев-тическое (кабинет), лечебной физкультуры (кабинет), поликлиническое и др. Отделения хирургического и терапевтического профиля могут быть специализированными: травматологическое, гнойной хирургии, кардиологическое, пульмонологическое и др. Лечебно-диагностические отделения являются основными функциональными подразделениями, обеспечивающими выполнение задач, возложенных на госпиталь. ( В приложении 1 приводится организационная структура ряда военных госпиталей) Распределение коек по лечебно-диагностическим отделениям устанавливается начальником госпиталя с учетом структуры лечившихся больных, выполняемых задач, а также условий работы госпиталя и утверждается начальником медицинской службы округа. Лечебно-диагностические отделения размещают с учетом следующих требований: отделения смежных специальностей и отделения, близкие по содержанию и по характеру работы, должны находиться вблизи друг от друга (желательно в одном корпусе); Туберкулёзное и инфекционное отделения должны быть изолированы друг от друга и от прочих отделений. а)ОРГАНИЗАЦИЯ ПРИЕМА, ОБСЛЕДОВАНИЯ, ЛЕЧЕНИЯ И ВЫПИСКИ. БОЛЬНЫХ На стационарное обследование и лечение в госпиталь больные военнослужащие принимаются по направлениям командиров частей в соответствии с заключением врачей частей и военных поликлиник. Военнослужащие, заболевшие в период отпуска или командировки направляются на стац. лечение военными комендантами или военными комиссарами. Гражданский персонал и пенсионеры МО направляются на стационарное лечение в ВГ специалистами ВП или поликлинического отделения госпиталя, омедб. Больные принимаются в госпиталь через приёмное отделение (Пр. О).Основными задачами Пр. О. являются: - прием, первичное клиническое обследование, медицинская сортировка, санобработка и направление больных в соответствующие отделения госпиталя; - оказание всем нуждающимся неотложной медицинской помощи: - организация выписки больных из ВГ и перевода их в другие лечебные учреждения; - выявление, учет, и анализ дефектов в оказании медпомощи больным на догоспитальном этапе - амбулаторный прием больных при отсутствии в гарнизоне ВП, а также в нерабочее время по неотложным показаниям. Выполнение этих задач осуществляется личным составом Пр. О и привлекаемым персоналом из других отделений ( в штате Пр. О госпиталя на 100 коек имеется 4 человека: Заведующий отделением (врач-терапевт), 2 медсестры, санитарка ). Круглосуточная работа Пр. О в госпиталях организуется за счёт назначения дежурных врачей, среднего и младшего персонала из других отделений ВГ. Кроме того по плану начальника медицинской службы гарнизона к дежурствам по Пр. О привлекаются врачи воинских частей гарнизона. В крупных ВГ (окружной и другие) назначаются дежурные бригады хирургов, терапевтов, анестезиологов и др. Дежурство таких специалистов организуется в госпитале или на дому. В составе Пр. О оборудуются: ожидальня, смотровая, кабинет дежурного врача, комната дежурной медсестры, перевязочная, диагностическая палата, кабинет начальника Пр. О, комната отдыха персонала, материальная, санпропускник. В Пр. О оборудуются также экспресс-лаборатория, рентгенкабинет. При поступлении в ВГ военнослужащие по призыву предъявляют направление командира части, медкнижку с заключением врача, аттестат на продовольствие, личные документы; офицеры, прапорщики - направление командира части, медкнижку, удостоверение личности; члены семей – направление врача, справку о принадлежности к семье военнослужащего, паспорт; рабочие и служащие - направление врача, справку с места работы, паспорт. При поступлении, больного с травмой представляется карточка учета травмы. При поступлении в ВГ 6eз указанных документов (острое заболевание) об этом делается отметка в истории болезни. Обследование и лечение больного начинается с момента поступления его в Пр.О и включает: - клиническое обследование в Пр.О начальником или дежурным врачом; - выполнение необходимых лабораторных, функциональных и рентгенологических исследований; - проведение при необходимости консультаций врачей-специалистов и консилиумов; - выполнение неотложных лечебных мероприятий. В Пр.О обеспечивается круглосуточное выполнение следующих диагностических исследований: - лабораторных: крови - число лейкоцитов, содержание гемоглобина, СОЭ, величина гематокрита, время свертывания крови и кровотечения, содержание сахара, протромбиновый индекс; мочи – общий анализ, содержание сахара, ацетона, желчных пигментов; - функциональных: ЭКГ, пневмотахометрия и др. При затруднении в установлении диагноза заболевания больной может быть помещен в диагностическую палату приемного отделения, где должен находиться не более суток. В течение этого срока с участием специалистов уточняется диагноз болезни, определяется тактика дальнейшего обследования и лечения больного. В приёмном отделении и в других коечных лечебно-диагностических отделениях организуется круглосуточное дежурство мед. персонала для оказания неотложной медицинской помощи больным. С этой целью в приёмном отделении оборудуются: шкаф неотложной медицинской помощи, сосредотачиваются дыхательная, кислородная аппаратура, наборы инструментов, лекарственных средств, укладки для оказания помощи при выездах; в хирургическом отделении (операционном блоке) – операционная, подготовленная для проведения экстренных хирургических операций и палаты интенсивной терапии; в других отделениях – шкаф или наборы для неотложной помощи, укомплектованные по профилю отделения. Консультации специалистов и основные диагностические исследования больным, находящимся в тяжёлом состоянии или неясным в диагностическом плане должны быть проведены в возможно более ранние сроки, но не позднее первых суток. Работа лечебно-диагностического отделения организуется и проводится в соответствии с распорядком дня, разрабатываемым начальником отделения на основе приказа начальника госпиталя (Приложение 11, УВС, 1993 г). В распорядке дня указывается время начала и окончания работы врачей, сдачи и приёма дежурства, проведения утренней конференции, выполнения назначений, обходов, консультаций, работы в поликлиническом отделении и др. В ординаторской и кабинете начальника должны быть: план работы отделения, в котором находит отражение и лечебно-диагностическая работа врачей отделения; таблицы (три): 1) Заболеваемость по частям гарнизона (зоны обслуживания) 2) Структура лечившихся по нозологическим формам: ежемесячно, за квартал, за год. 3) Показатели лечебно-диагностической работы отделения (в таблице должны быть три графы: округ, госпиталь, отделение). Начальник отделения лично осматривает в первые сутки всех вновь поступивших больных, закрепляет их за ординаторами, а в последующем ежедневно осматривает всех тяжелобольных, систематически проводит обход больных с ординаторами и не реже 1 раза в неделю осматривает всех больных отделения. Лечащий врач осматривает больного, поступившего из приёмного отделения, проводит обследование, организует выполнение необходимых исследований, устанавливает предварительный диагноз заболевания, составляет план дальнейшего обследования и назначает необходимое лечение. Общие анализы крови и мочи должны быть проведены больному не позднее двух дней после поступления в госпиталь, рентгенологические исследования в первые3 дня. Повторные анализы крови, мочи, другие исследования выполняются по показаниям для контроля за эффективностью лечения. Перечень и объём исследований должны соответствовать принятым стандартам. Окончательный диагноз должен быть установлен не позднее трёх суток со дня поступления больного в госпиталь. При изменении окончательного диагноза, новый должен быть вынесен на титульный лист истории болезни с указанием даты. Во всех сложных и неясных в диагностическом и лечебном отношениях случаях, а также тяжелобольным должны проводится консультации специалистов и консилиумы врачей (работой консилиумов врачей руководит НМЧГ). Дневник записывается лечащим врачом в историю болезни ежедневно на больных, находящихся в тяжёлом и средней тяжести состоянии, с острыми заболеваниями, с неясным диагнозом. На остальных больных разрешается заполнять дневники по усмотрению лечащего врача, но не реже 2 раз в неделю. Данные о проведении сложных диагностических и лечебных мероприятий должны быть подробно записаны в историю болезни. Выполнение хирургических операций и применение сложных методов диагностики должно осуществляться с согласия больных, а лицам не достигшим 16 лет, и больным с психическими заболеваниями с согласия их родителей или опекунов. Согласие больного оформляется записью в историю болезни и скрепляется его подписью. Хирургические операции и сложные методы диагностики по неотложным показаниям проводятся без согласия самих больных либо их родителей / опекунов только в тех случаях, когда промедление в установлении диагноза или выполнении операции угрожает жизни больного, а получить согласие указанных лиц не представляется возможным. В этих случаях заключение о необходимости срочной операции или исследования принимается консилиумом врачей или дежурным (лечащим) врачом. Лечение больных в госпитале должно быть строго индивидуальным и комплексным с использованием лечебно-охранительного режима, рациональных схем медикаментозного лечения, физиотерапии, трансфузионной терапии, лечебной физкультуры, лечебного питания и трудотерапии. В процессе лечения больной должен быть обеспечен всем необходимым для эффективного лечения, в том числе и надлежащим уходом. В отдельных случаях с разрешения начальника госпиталя уход за тяжелобольным разрешается осуществлять его родственникам (ст.896). б) Организация работы хирургического отделения - оказание квалифицированной хирургической помощи больным хирургического профиля, в т.ч. по неотложным показаниям, а также раненым и получившим травму; - проведение оперативных вмешательств плановым больным хирургического профиля; - стационарное обследование и лечение профильных больных, раненых, имеющих травму; ведение установленной медицинской документации. Хирургическое отделение развертывается в составе двух операционных с предоперационной (одна операционная для плановых операций, другая - для экстренных), перевязочных - чистой и гнойной, процедурной, реанимационной палаты, послеоперационных палат, палат для общехирургических, травматологических больных, в100-150 коечных госпиталях палат или коек стоматологических, офтальмологических, оториноларингологических больных, гипсовальную. Целесообразно выделять палату для больных с гнойными осложнениями. В составе ХО, кроме перечисленных помещений, необходимо иметь: кабинет начальника, ординаторскую, комнату старшей медсестры, сестры-хозяйки, материальную и автоклавную, буфетную, столовую на 60-80% посадочных мест от числа коек отделения, ванную, комнату для хранения белья, туалеты. В числе палат должны быть палаты для тяжелых больных, военнослужащих - женщин, офицерского состава, рядового и сержантского состава. На одного больного в палате должно быть не менее 7 м.кв. площади, в послеоперационной и реанимационной - 9 - 12 м.кв. Для осмотра больных офтальмологического и оториноларингологического профилей в составе ХО выделяют смотровую-процедурную для обследования и оказания помощи в процессе лечения больных. В коридоре отделения оборудуется пост дежурной медсестры: стол, шкафы для хранения медикаментов, инструментария, предметов ухода за больными и документации, табло сигнализации, телефон, список больных по палатам с указанием режима, диеты, листы назначений, инструкции по подготовке больных к операциям. На посту дежурной медсестры и в отделении должно быть предусмотрено аварийное освещение. В процедурной размещаются шкафы для инструментов, медикаментов, в т.ч. наборов инструментов и лекарственных средств для оказания неотложной помощи, сейф для медикаментов группы "А", стол для стерилизаторов, холодильник, кушетка и др. предметы. Медикаменты для текущего использования (запас на 5 суток) размещают в шкафу раздельно; внутреннее, наружное, инъекционные. Запас ядовитых и сильнодействующих средств содержится на 3-х суточную потребность. В кабинете начальника отделения и ординаторской должны быть аналитические таблицы, отражающие состояние и эффективность лечебно-диагностической работы отделения и др. иллюстративные материалы. В распорядке дня (приводится в приказе) указывается время начала и окончания работы врачей, сдачи и приема дежурства, проведения утренней конференции, выполнения назначений, операций, перевязок, работы врачей в поликлиническом отделении. Больной, поступивший в отделение, осматривается начальником отделения, который назначает лечащего врача. Лечащий врач завершает оформление истории болезни, устанавливает предварительный диагноз составляет план дальнейшего обследования и назначает лечение. Окончательный диагноз должен быть установлен не позднее 3-х суток со дня поступления больного в отделение. Старшая медсестра оформляет ординаторское требование, подписывает его у начальника. Анализы крови и мочи должны проводиться не позднее первых двух дней после поступления в отделение. Повторные исследования выполняются по показаниям для уточнения диагноза и контроля за эффективностью лечения. В процессе лечения больные ежедневно осматриваются лечащим врачом, дневник разрешается заполнять по усмотрению лечащего врача но не реже 2-х раз в неделю. На больных, находящихся в тяжелом состоянии, с острыми заболеваниями, неясным диагнозом дневник записывается в историю болезни ежедневно. Начальник отделения осматривает больных не реже одного раза в неделю, тяжелых - ежедневно. Результаты осмотра записываются в историю болезни. Плановые операции выполняются с разрешения начальника отделения, сложные - после клинического разбора больных. Утром в день операции больной осматривается оперирующим хирургом и анестезиологом. Операции должны проводиться с участием врача - ассистента. В качестве врача - ассистента привлекаются как врач-хирург, так и врач другой специальности. Операционная сестра обязана вести строгий учет взятых на операцию инструментов, тампонов, салфеток и др. материалов, проверять их наличие в конце операции докладывать хирургу. в) Организация работы терапевтического отделения. Терапевтическое отделение развертывается и оборудуется, для оказания квалифицированной помощи больным терапевтического профиля и их лечения. В составе отделения выделяются палаты (койки) для больных, терапевтического, неврологического и кожно-венерологического профилей. Отдельно от указанных палат развертывается изолятор на две инфекции. В отделении должны быть кабинет начальника, ординаторская, комната ст.медсестры, рекреация, буфетная - раздаточная, столовая на 80% посадочных мест от числа коек отделения, процедурная для выполнения стерильных манипуляций, оказания неотложной помощи, процедурная - перевязочная для кожно-венерологических больных; кабинеты функциональной диагностики и физиотерапии, материальная. В коридоре отделения оборудуется пост дежурной медсестры: стол, шкаф для хранения медикаментов, инструментов и предметов ухода за больными, табло сигнализации, телефон, настольная лампа. У дежурной медсестры должен быть список больных по палатам с указанием режима, диеты, листы назначений, инструкции по подготовке больных к исследованиям, устройство (неглубокий ящик с ячейками) для размещения лекарств для раздачи больным. В шкафу лекарственные средства для текущего использования размещаются раздельно по группам: "Наружное", "Внутреннее", "Инъекционные", На видном месте у поста дежурной медсестры вывешивается распорядок работы отделения. На стенде - правила поведения больных, обязанности дежурного персонала, схема эвакуации больных, адреса должностных лиц и др… Палаты для больных необходимо профилировать: для больных гастроэнтерологических, кардиологических, пульмонологических, неврологических и дерматовенерологических. Должны выделяться палаты для офицеров и женщин, для тяжелых больных (на 1-2 койки), палаты интенсивной терапии. В палатах должны быть госпитальные кровати, прикроватные тумбочки, стулья, стол, вешалка (шкаф) для хранения госпитальной и спортивной одежды, умывальник с зеркалом, графин, промаркированные стаканы, общее и местное освещение, электророзетки для включения диагностической и лечебной аппаратуры. У каждой кровати устанавливается радиоточка, устройство для вызова дежурной медсестры. На наружной стороне каждой двери отделения вывешиваются таблички с указанием назначения комнат, а внутри помещения опись имущества (приложение 13, УВС). Палаты интенсивной терапии оснащаются системой мониторного наблюдения, дыхательной аппаратурой, дефибриллятором, электроотсосом. Оборудование, отделка, окраска отделения должны соответствовать требованиям и правилам асептики. В отделении один раз в месяц проводится бактериологический контроль за микробной обсемененностью. В одной из процедурных размещается шкаф неотложней помощи. В процедурной для выполнения стерильных манипуляций размещаются шкаф для лекарственных средств, стол для стерильных- манипуляций, столик для стерилизаторов, кушетка. В шкафу запас лекарственных средств на 5 суток, ядовитых - на 3-х суточную потребность. В шкафу запас лекарственных средств на 5 суток, ядовитых - на 3-х к суточную потребность. В кабинете начальника отделения и ординаторской должны быть таблицы отражающие состояние лечебно-диагностической работы, схемы обследования и лечения больных, таблицы высших и разовых доз. В ординаторской на доске документации - план работы отделения, график выезда в части, обязанности должностных лиц, дни консультаций и др. материалы. Работа отделения организуется согласно приказу командира омедб, распорядку дня омедб. В распорядке дня указывается время начала и окончания рабочего времени, сдачи и приема дежурства медсестрами проведения утренних конференций, выполнения назначений, процедур, обходов, работы врачей в поликлиническом отделении. Выписка больных из госпиталя осуществляется после завершения необходимого обследования и лечения. При выписке больного из госпиталя в медицинской книжке записывается выписной эпикриз с указанием диагноза основного и сопутствующих заболеваний, рекомендациями врачу части по проведению диспансерного динамического наблюдения и лечебно-профилактических мероприятий. Эпикриз подписывается лечащим врачом и начальником отделения (ст.903). В случаях когда возможности госпиталя не обеспечивают оказание больному необходимой медицинской помощи, он может быть переведён в другое лечебное учреждение, в том числе в ЛУ гражданского здравоохранения (приказ МО/Министра здравоохранения №204/167). Вопрос о переводе больных в ОВГ решается с начальником этого госпиталя, в главный и центральные – начальником медицинской службы округа с начальниками этих госпиталей. Особенности организации работы лечебно-диагностических отделений госпиталя изложены в РМО (ст.911-944). ПРИЛОЖЕНИЕ 1 ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА ВОЕННЫХ ГОСПИТАЛЕЙ. Лечебно-диагност ические отделения Коечная ёмкость госпиталей 100 коек 150 коек 200-250 300 Приёмное 0/5 0/8 0/10 0/11 Хирургическое 2/24 2/17 2/15 2/22 Терапевтическое 1/20 2/12 2/12 2/11 Инфекционное 1/14 1/11 1/11 1/14 Стоматологический кабинет 0/4 1/5 0/6 1/5 Физиотерапевтический кабинет 0/6 0/4 0/4 0/5 Рентгенологический кабинет 1/5 0/3 1/3 1/4 Лабораторное отделение 0/6 0/5 0/8 1/8 Гинекологическое отделение 1/9 По отдельному штату Родильное отделение 0/13 По отдельному штату Детское отделение 0/9 По отдельному штату Кабинет функциональной диагностики 0/3 0/2 1/2 1/2 Эндоскопический кабинет 0/2 Входит в состав терапевт. отд. Отделение туберкулёза ___ 1/11 1/11 1/11 Поликлиническое отделение ___ 0/14 0/14 0/14 Отделение анестезиологии и реанимации ___ ___ 1/10 1/10 ЛОР - отделение ___ ___ 1/9 1/10 Кожно-венерологическое отделение ___ 0/4 0/4 1/9 Офтальмологическое отделение ___ ___ 1/5 1/5 Неврологическое отделение ___ ___ 1/9 2/17 Кабинет ЛФК ___ ___ 0/2 0/2 Отделение ВЛЭ ___ ___ ___ 2/10 Аптека 1/3 1/3 1/5 1/6 Всего личного состава 11/175 11/142 18/210 21/240 Примечание: в числителе – офицеры мед. службы, а в знаменателе – гражданский персонал.