Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов. Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех! Питание здорового ребенка Биологическое значение пищи и обоснование потребности в ней у детей Питание для живого организма - это источник энергии, продук- ов, участвующих в обмене веществ, пластического материала. Пра вильное в количественном и качественном отношении питание - важ- нейший фактор роста и гармоничного развития ребенка, адаптации к меняющимся условиям внешней среды, высокой иммунологической рези- стентности. Недостаточное, избыточное и одностороннее питание ве- дет к возникновению дистрофических состояний (гипо- и паратрофия, ожирение), анемии, острых расстройств пищеварения, предрасполага- ет к инфекционным и другим болезням. Отечественные педиатры всегда с большой серьезностью относи- лись к рекомендациям по питанию здорового ребенка и активно вне- дряли достижения науки в педиатрическую практику. Особое внима- ние уделялось при этом вскармливанию детей раннего возраста, про- цессы роста, развития, адаптации у которых исключительно напряже- ны, а морфологические и функциональные возможности системы пище- варения слишком ограничены. Обеспечение таких детей пищей, адек- ватной их возможностям, имеет важное профилактическое значение, ведет к снижению заболеваемости и детской смертности. Большой вклад в диетологию детского возраста внесли Г.Н.Сперанский, А.Ф.Тур, М.С. Маслов, Ю.Ф. Домбровская, Е.Н. Хохол, К.С. Ладодо, M.K. Minchin, R.C. Tsang, S. Inch, R.A. Lawrence и др. Основой для разработок диетологии здорового и больного ре- бенка явились труды И.П. Павлова и Н.И. Красногорского по физио- логии пищеварения и высшей нервной деятельности, А.А. Покровско- го по влиянию питания на обмен веществ и реактивность организма. Большое значение имеют появившиеся в последние десятилетия рабо- ты А.М. Уголева по вопросам пристеночного пищеварения, регулятор- ного влияния энтериновой( кишечной гормональной) системы. В настоящее время разработка вопросов диетологии здорового и больного ребенка активно продолжается М.Я. Студеникиным, К.С. Ладодо, А.В. Мазуриным, И.М. Воронцовым, Е.Ч. Новиковой, В.Г. Ки- ляковской, В.Д. Отт, Л.В. Дружининой, Е.М. Фатеевой, P.N. Bennett, P. Hahn, P.E. Hartmann, J.C. Kent и другими исследователями. Быстрый рост и развитие организма ребенка обеспечивается большой интенсивностью обмена веществ с преобладанием ассимиля ции над диссимиляцией. Пластические процессы сами по себе требу- ют значительных энергетических затрат. Особенно активно прибавка массы тела и роста идет в 1-й год жизни. Известно, что к 4-4,5 месяцам жизни масса тела ребенка удваивается, а к 10-11 - утраи- вается; рост ребенка к концу года увеличивается на 25 см. Для обеспечения быстрого нарастания массы тела и роста в первые 3 месяца расходуется 46% энергии, образующейся из поступающей пищи. Постепенно пластические процессы замедляются и уменьшается расход на них энергетических запасов. В возрасте 3-6 месяцев он составля- ет 26%, 6-9 - 13%, в 9-12 месяцев - 8% (А.В.Мазурин, 1980; М.Я. Студеникин, К.С. Ладодо, 1991; D. Akre,1989). Кроме расходов на рост и развитие энергия всегда использует- ся на поддержание основных жизненных процессов в организме. Ве- личина ее характеризуется показателем основного обмена - количес- твом энергии, затрачиваемой человеком, находящимся в расслаблен- ном, комфортном состоянии, утром вскоре после пробуждения и через 14 часов после приема пищи (ВОЗ, докл. N 522). В связи со специ- фически динамическим действием пищи определенное количество энер- гии используется на усиление обмена веществ в ответ на принятую пищу. У детей этот вид затраты энергии значительно меньший, чем у взрослых. Повышение обмена более выражено при приеме белковой пи- щи и менее - содержащей жиры и углеводы. С ростом и развитием ребенка повышаются расходы энергии на мышечную работу вследствие увеличения двигательной активности. Однако это возрастание менее значительно, чем падение величины затрат энергии на рост. У детей раннего возраста двигательная ак- тивность относительно небольшая, но и у них расход энергии при крике и плаче может быть повышен на 100-200% (А.Ф. Тур, 1967; M.Homosh et al., 1985). Общую потребность в энергии ребенка составляет сумма затрат ее на обеспечение пластических процессов, связанных с ростом ре- бенка, на двигательную активность, а также на основной обмен и специфически динамическое действие пищи. Понятие "рациональное вскармливание" включает введение в ра- цион в оптимальных по количеству и качеству соотношениях основ- ных питательных веществ: белков, жиров, углеводов, минеральных солей, а также биологически активных элементов пищи (витаминов, гормонов), обеспечивающее нормальные процессы обмена веществ. Наиболее глубокое обоснование концепции сбалансированного пита- ния дано в трудах А.А. Покровского (1974,1992), для детей - В.Д. Отт (1987), К.С. Ладодо (1987), R.C. Trang, B.L. Nichols (1988), R.A. Lawrence (1989). В табл. 38 представлены потребности детей раннего возраста в основных пищевых веществах и калориях (по А.В. Мазурину, 1980; М.Я. Студеникину, К.С. Ладодо, 1991). Вскармливание детей раннего возраста Грудное вскармливание. Анатомо-физиологические особеннос- ти и незрелость желудочно-кишечного тракта детей грудного воз- раста при повышенной потребности в пищевых веществах вызывают необходимость в легкоусвояемой пище, которая по количеству и качеству соответствовала бы потребностям ребенка. Лучшей, наи- более физиологичной пищей для ребенка 1-го года жизни являет- ся материнское молоко. Грудное вскармливание способствует гар- моничному росту и развитию ребенка, повышает сопротивляемость его инфекциям, создает резервы, необходимые в стрессовых ситуа- циях. По-видимому, только женское молоко обеспечивает ребенку поступление незаменимых веществ в течение длительного времени. Некоторые незаменимые продукты должны содержаться в ежедневном рационе, другие могут накапливаться в организме и бывают необ- ходимы периодически. Зрелое женское молоко имеет самое низкое содержание белка по сравнению с молоком всех других млекопитающих. Среднее со- держание белка грудного молока составляет 1,10г/100мл(табл.39). Содержание пригодного для питания белка может быть даже меньшим, чем 0,8г/100мл, если внести поправку на белки сыворотки(проти- воинфекционные белки, такие как секреторный иммуноглобулин А, лизоцим и лактоферрин), которые почти не расщепляются в желудоч- но-кишечном тракте и не могут быть поглощены. Тем не менее,это- го количества белка достаточно для нормального роста детей. Белки необходимы ребенку не только как основной пластичес- кий материал, но и как важный элемент для синтеза гормонов, фер- ментов, выработки антител и формирования иммунитета. Организм ре- бенка высокочувствителен к недостатку белка и изменеию качествен- ного состава его. Около 20% массы тела взрослого человека приходится на белки. Аминокислоты, составляющие их, относятся к незаменимым питатель- ным веществам, участвующим в образовании протоплазмы клеток. Из 24 известных аминокислот 8 (треонин, валин,лейцин, изолейцин, ли- зин,триптофан,фенилаланин,метионин) являются незаменимыми эссен- циальными, для детей первого года жизни незаменимой аминокисло- той является и гистидин. Аргинин,цистин и таурин незаменимы для детей с низкой массой при рождении(Lawrence R.A.,1989). Женское молоко имеет более высокие уровни свободных ами- нокислот,таурина и цистина и более низкие метионина, чем ко- ровье.Цистин необходим для развития плода и детей, родившихся раньше срока,так как активность цистатионазы, ускоряющей превра- щение метионина в цистин, недостаточна в мозге и печени. Тау- рин служит нейропередатчиком и нейромодулятором для развития ЦНС, а также необходим для образования солей желчи и,следова- тельно, для усвоения жиров. Дети,в отличие от взрослых,не спо- собны синтезировать таурин из цистина и метионина,и поэтому для маленького ребенка таурин нужно рассматривать как незаменимую аминокислоту. Потребность в белке при искусственном вскармливании отно- сительно выше, чем при естественном, в связи с тем, что в же- лудочно-кишечном тракте усваивается около 90% белка коровьего молока и менее 60% -растительного, в женском же молоке содер- жится наиболее "идеальный" белок, усваивающийся почти полностью Белок растительной пищи отличается и низкой биологической цен- ностью, поскольку часто не содержит незаменимых аминокислот. Рекомендуемые величины суточного потребления белка для детей приведены в табл. 40 Недостаток белка в пище ведет к задержке роста, становле- ния физиологических функций, уменьшению выработки гормонов,фер- ментов, развитию гипотрофии. Избыток поступления его в орга- низм может вызвать аллергические реакции, дистрофические пора- жения почек и другие патологические явления. Жиры - один из источников энергии для организма. Кроме то- го, жиры и продукты их обмена обеспечивают многие биологичес- кие функции организма: участвуют в образовании клеточных мем- бран, являются носителями жирорастворимых витаминов А,D,E,К и др. Приблизительно 98% натуральных жиров составляют триглице- риды, оставшиеся 2% приходится на свободные жирные кислоты, моно-и диглицериды, холестерол и фосфолипиды, в том числе ле- цетин, цефалин,сфингомиелин и цереброзиды. Потребность в жи- рах у грудных детей относительно высока, к году она снижает- ся с 7 до 5 г на 1 кг массы(табл.40). В другие возрастные пе- риоды соотношение жира к белку в пище должно составлять 1:1. В рацион ребенка нужно вводить до 10-15 % жиров в виде расти- тельных жиров, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК). По нормам ПНЖК должны обеспечить для новорожденных 5-6% общей калорийности пищи, для детей раннего, дошкольного и школьного возраста- 2-3% (М.Я.Студеникин, К.С.Ладодо, 1991). В молоке матери содержится необходимое количество жира и ПНЖК. Женское молоко по составу жирных кислот стабильно и со- держит около 57% ненасыщенных и 42% насыщенных жирных кислот, богато холестерином, фосфолипидами. Среди ПНЖК особенно важны арахидоновая и линоленовая кислоты содержание их в женском моло- ке в 4 раза выше, чем в коровьем (0,4 и 0,1 г/100мл соответс- твенно). ПНЖК необходимы для развития мозга, миелинизации нерв- ных волокон, синтеза простогландинов и др. Дефицит ПНЖК при не- обходимости может быть покрыт за счет введения в пищу раститель- ного масла. При недостатке жира в пищу ребенка замедляется рост, сни- жается иммунитет, развиваются патологические изменения кожи. Избыток же его угнетает секрецию пищеварительных желез, умень- шает уровень переваривания и усвоения белка, нарушает фосфор- но-кальциевый обмен. Большая часть потребностей в калориях обеспечивается за счет углеводов, которые создают необходимый объем пищи. Угле- воды депонируются в основном в виде гликогена в печени и мыш- цах, но составляют не более 1% массы тела. Однако, размеры печени ребенка 1-го года равны 10% массы таковой у взрослого человека, мышечная же масса - 2% , следовательно, количество гликогена у детей значительно меньшее, чем у взрослых ( при- мерно 3,5%). До 15% массы печени и 3% мыщц может составлять гликоген, небольшие его количества находятся практически во всех органах. При гликогенолизе в печени в основном образу- ется глюкоза, в мышцах - молочная кислота. Углеводы необходи- мы как пластический материал, поскольку входят в состав всех клеток и тканей организма, а также способствуют синтезу бел- ков и окислению жиров. При введении в рацион 1г глюкозы окис- ляется 1,5 г жирных кислот. Потребность в углеводах у детей различного возраста в расчете на 1 кг массы тела примерно одинакова - 12-14 (мак- симум 16) г, что превышает необходимое количество белков и жиров в 4-5 раз. Лактоза является основным углеводом (7%) женского молока, хотя в нем присутствуют в небольших коли- чествах галактоза, фруктоза и другие олигосахара, в том чис- ле и олигоаминосахар - бифидофактор. Лактоза - специфический продукт питания в младенческом возрасте,так как фермент лакта- за обнаружен только у детенышей млекопитающих. Важный компо- нент пищи - клетчатка, в нормальной диете в сутки она долж- на составлять 170-300 мг/кг. При употреблении высокорафиниро- ванных продуктов питания , содержащих мало растительных воло- кон, наблюдается склонность к запором, развитию аппендицита дивертикулита и других заболеваний кишечника. Избыточное упо- требление клетчатки приводит к снижению абсорбции цинка, желе- за и других незаменимых веществ. Как недостаток, так и избыток углеводов в пище ведет к ухудшению процессов пищеварения. Чрезмерное поступление угле- водов в организм усиливает синтез жира, отложение его в под- кожной клетчатке и вокруг внутренних органов, а также способ- ствует сенсибилизации организма к аллергенам. Избыточное по- требление рафинированных сахаров может провоцировать развитие атеросклероза. Минеральные вещества необходимы организму ребенка для по- строения скелета, правильного развития органов и систем, нерв- ной, мышечной и костной ткани. Зольный остаток плода составля- ет только около 3% массы тела при рождении, увеличивается постепенно, достигая 4,35% массы тела у взрослого; 83% это- го количества содержится в скелете, 10% - в мышцах. Каждый грамм белка в организме способствует отложению 0,3г минераль- ных веществ. У детей первых лет жизни особенно высокая потреб- ность в кальции (до 1000мг в сутки) и фосфоре (до 1500мг в сут- ки). Минеральные вещества в минимальных количествах входят в состав всех клеток организма, а многие из них являются состав- ными частями гормонов, ферментов и сами по себе стимулируют или ингибируют биохимические процессы. Железо, медь, кобальт, молибден, марганец и другие элементы имеют важное значение для кроветворения и предупреждения анемии. Суточная потребность в минеральных веществах приведена в табл.41. Витамины не являются пластическим материалом или источ- ником энергии, но они необходимы организму как важнейшие био- катализаторы и регуляторы обмена веществ. Многие из них входят в состав ферментов, способствуют росту и развитию организма ребенка, повышают его иммунологическую реактивность. Суточная потребность в витаминах приведена в табл.41. Количество витаминов, необходимое ребенку, в расчете на 1 кг массы тела,значительно выше, чем у взрослых. Недостаток их в пище может привести к задержке роста, нарушению обмена веществ, развитию таких проявлений гиповитаминоза, как сниже- ние сумеречного зрения, геморрагический синдром, рахит и др. Жир женского молока находится в мелкоэмульгированном сос- тоянии и благодаря высокой активности в нем липазы (в действи- тельности, только человек и горилла из млекопитающих обеспечи- вают своих детенышей и питанием, и энзимом одновременно) лучше переваривается и усваивается. Из углеводов в женском молоке со- держится преимущественно бета-лактоза, которая в кишечнике при гидролизе распадается на глюкозу и галактозу. Бета-лактоза на- ряду с олигоаминосазаром(бифидофактор) угнетает рост кишечной палочки, способствует росту бифидобактерий и синтезу микробами кишечника витаминов группы В, витамина К. Содержащаяся в ко- ровьем молоке альфа-лактоза, наоборот, благоприятствует росту кишечной палочки. Состав минеральных веществ, макро- и микро- элементов в женском молоке относительно лучший, чем в коровьем. В нем больше (табл.42) важных для гемопоэза веществ:железа, меди, марганца, кобальта и др., оно богаче ферментами и витами- нами группы В, А, С и др. Основные пищевые вещества:белки, жиры и углеводы - в жен- ском молоке находятся в идеальном для усвоения детским организ- мом соотношении 1:3:6 ( в коровьем - 1:1:1). В желудке ребенка женское молоко свертывется более мелки- ми хлопьями, чем молоко млекопитающих. Важно и то, что оно по- ступает от матери к ребенку при температуре тела, почти сте- рильным, содержащим бактерицидные вещества, в частности имму- ноглобулины, лизоцим,лактоферин, альфа-2-макроглобулин и др. Все основные ингредиенты женского молока абсолютно неантигенны по отношению к ребенку. Вскармливание грудью способствует фор- мированию контакта ребенка с матерью, что очень важно для нор- мального развития его психики. Следует учитывать, что женское молоко неодинаково по сос- таву в зависимости от периода лактации(табл. 39 ). Молозиво, выделяющееся в первые 3-5 дней после родов в ко- личестве 10 - 100 мл/день, содержит меньше лактозы, жира и во- дорастворимых витаминов, чем зрелое молоко, зато больше белков, жирорастворимых витаминов (Е,А и К) и минеральных солей. В нем высок уровень иммуноглобулинов и множество других защит- ных факторов, что позволяет считать его не только продуктом пи- тания, но и лекарством - модулятором развития ребенка. Переходное молоко выделяется с 4-5-го дня после родов. Оно богато жиром, но по остальным составным частям и внешнему виду больше приближается к зрелому. Материнское молоко становится зрелым к концу 2-й недели, однако в процессе лактации состав его еще меняется. Он бывает различным в течение суток и даже на протяжении одного кормления так, в начале кормления молоко более жидкое, к концу- жирнее и гуще. Необходимо учитывать, что у различных матерей могут быть некоторые отклонения в приведенных средних показателях. Если в молоке содержится менее 2% жира, 4% сахара и обнаруживаются коагуляция молочных шариков, лейкоциты и молозивные тельца, оно считается неполноценным. Об этом можно думать и в том случае, если ребенок высасывает достаточное количество молока, но про- исходит задержка в нарастании массы тела, физического и нервно- психического развития. Состав и количество грудного молока во многом зависит от состояния здоровья матери, ее режима и диеты. Режим и диета кормящей матери Для достаточно полноценной лактации важно правильное питание уже в период беременности, что позволяет обеспечить наиболее оптимальный процесс формирования и роста плода, а так- же подготовить организм женщины к будущей лактации. Суточный рацион беременной и кормящей грудью женщины должен содержать 100-130 г белка, около 100 г жира, 400-500 г углеводов,необходимое количество минеральных солей, особенно кальция,фосфора,а также витаминов.Потребление жидкости кормя- щей женщиной составит до 2 л в сутки, достаточный диурез сви- детельствуют об адекватном содержании жидкости в диете. Неверным является мнение о лактогенном действии таких продуктов, как молоко, пиво, овсяная каша и чай. Полноценное питание кормящей матери может быть обеспече- но при ежедневном употреблении в пищу 180-200 г мяса,50 г масла, 1 яйца, 800 г овощей и фруктов, не более 500 г хлеба. Особенно важно включать в рацион фрукты, овощи, свежую зелень, ягоды, овощные и фруктовые соки и соблюдать режим питания в течение дня. Избыточное потребление кормящей матерью молока или молоч- ных продуктов (более 0,5 литра в сутки) может вызвать сенсибили- зацию организма ребенка к белку коровьего молока! Рациональное полноценное питание необходимо сочетать с правильным режимом,что во многом предупреждает гипогалактию. Кормящая мать должна находиться в спокойной обстановке,дос- таточно отдыхать,выполнять умеренную физическую работу,гулять на свежем воздухе и спать не менее 8-9 ч в сутки.Совершенно недопустимы курение и употребление спиртных напитков. Некоторые препараты, например мышьяк, барбитураты, бромиды, йодиды, медь, ртуть, салицилаты, опиум, атропин, ряд антимикробных средств (сульфаниламиды, левомицетин, метронидазол),антитиреоидные пре- параты, противоопухолевые средства, гидразиды изоникотиновой кислоты, могут передаваться с молоком и воздействовать на орга- низм ребенка. Поэтому кормящая мать по возможности не должна принимать лекарств. Однако гипогалактия нередко развивается у женщин,находя- щихся в нормальных условиях жизни.Различают гипогалактию пер- вичную и вторичную.Первичная гипогалактия обычно возникает на фоне общей инфантильности матери и плохо поддается лечению.В таких случаях необходимо своевременно назначить ребенку докорм. Женщины, особенно первородящие, нередко расстраиваются от предположения, что у них мало молозива или молока, из-за повы- шенной чувствительности сосков или ощущения переполненности грудных желез на 4-5-й день после родов. Чувствительность сосков является одной из проблем в первый период кормления грудью. Основной причиной болезненности и тре- щин сосков является неправильное сосание, обусловленное непра- вильным положением ребенка у груди. При кормлении необходимо ме- нять положение ребенка , чтобы изменить силу давления сосания на разные участки соска. Другой причиной является недостаточное сосание, в результа- те которого голодный ребенок сосет более рьяно и, возможно, не- правильно. В этом случае не нужно ограничивать продолжительность кормления. Лучше кормить ребенка чаще, предотвращая тем самым как чрезмерно интенсивное сосание, так и застой молока в груди. Чтобы избежать появление трещин и болезненности сосков, кор- мящая мать должна правильно ухаживать за молочной железой: 1. избегать излишнего мытья желез, особенно с мылом, так как при этом удаляется естественная смазка, защищающая кожу сос- ков. 2. Не пользоваться кремами и аэрозолями, раствором борной кислоты, так как они могут вызвать развитие аллергического дер- матита. 3. после кормления оставлять несколько капель молока на сос- ке, чтобы они высохли на воздухе. 4. держать соски на открытом воздухе столько, сколько мож- но, по крайней мере ночью. 5. соски всегда должны быть сухими. Если ребенок сосет правильно и в правильном положении, а соски остаются чувствительными, следует искать другие объяснения. Возможно, что у ребенка молочница, тогда у матери могут инфициро- ваться соски, появится их болезненность. В этом случае необходи- мо лечить мать и ребенка. Может иметь место психо-соматическая болезненность сосков, особенно у первородящих женщин, если мать испытывает чувство беспокойства и неуверенности в способности кормить ребенка грудью. Мать может чувствовать себя неловко, если ей приходится кормить ребенка в открытой палате или в присутствии других лиц. Тревожное настроение женщины может быть связано и с тем, что она беспокоится о происходящем в ее отсутствии дома, о том, что произойдет, когда она вернется домой. Внимательный врач должен своевременно выявлять эти переживания ( особенно если это перво- родящая женщина) и тактичными объяснениями помочь избежать их или свести к минимуму (S.Inch, S.Garforth,1989). Для борьбы со вторичной гипогалактией кроме нормализации ре- режима и питания применяются облучение молочных желез ртутно- кварцевой лампой, УВЧ,стимуляция ультразвуком, необходимы вита- мины А,Е,никотиновая и глутаминовая кислота, апилак,гидролизат сухих пивных дрожжей. Противопоказаниями для кормления ребенка материнским моло- ком могут быть причины, связанные со здоровьем детей и матерей. Абсолютными противопоказаниями к грудному вскармливанию являются: - септические состояния - активная форма туберкулеза - тиф и малярия - злокачественные новообразования, лейкемия - заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточ- ностью с азотемией - врожденные нарушения метаболизма у ребенка ( галактозе- мия, фенилкетонурия, болезнь "кленового сиропа") - послеродовые психозы, тяжелые формы неврозов - прием матерью в период лактации лекарственных препара- тов, обладающих токсическим воздействием на новорожден- ного. Относительными противопоказаниями к грудному вскармлива- нию являются: - заболевания сердца с недостаточностью кровообращения - выраженные формы гипертиреоза - хроническая недостаточность питания - гнойный мастит. Вскармливание новорожденного Первое прикладывание к груди здорового доношенного новорожденного должно быть проведено сразу после родов. Подобно другим новорож- денным млекопитающих, предоставленным самим себе, человеческие младенцы действуют по врожденной программе поиска питания в пер- вые часы после рождения. Это заключается в карабкании по животу матери к ее груди, координированной деятельности ручек и рта, в активном поиске соска широко открытым ртом и, наконец, в цеп- ком присасывании к груди и энергичном насыщении до наступления засыпания - все это продолжается в течение 120-150 минут после рождения (Widstrom A.M. al.,1987 ). Поэтому новорожденного сле- дует обтереть и высушить, положить на живот матери, чтобы она могла взять его и приложить к груди. Новорожденный должен быть голым, что поддерживает необходимый физический контакт ребенка с телом матери. Рядом может находиться отец. Можно отказаться на час или два от таких процедур, выполняемых после родов, как измерение и одевание ребенка. Обычное применение средств для за- капывания в глаза в целях предупреждения конъюнктивита целесо- образно отложить на 15-20 минут, чтобы не мешать зрительному контакту матери и ребенка. Общение матери со своим ребенком в течение первого получаса после рождения будет способствовать полноценному восстановлению матери. Практика прикладывания ребенка к груди сразу же после родов должна войти в обыкновенный режим поведения новорожденных и мате- рей в родильных отделениях.Определенные часы вскармливания в ро- дильных отделениях были,вероятнее всего,установлены в интересах медперсонала, а не для удовлетворения потребностей детей. Кожный и зрительный контакт между матерью и ребенком, уста- новившийся сразу же после рождения, следует поддерживать, и мать должна иметь неограниченный доступ к своему ребенку. Лучше всего, если ребенок и потом как можно дольше будет находиться с матерью в одной палате,так как. при этом мать будет чувствовать себя значительно спокойнее и увереннее, научится мастерству материн- ства, что позволит ей дома лучше справиться с уходом за ребенком. Необходимо позволить ребенку сосать грудь свободно, часто и без фиксированного распорядка. Его надо прикладывать к груди, как только у него возникает чувство голода и,независимо от того, появилось молоко у матери или нет. Частое сосание и опорожнение молочных желез является стимулом для выделения пролактина и ок- ситоцина, способствуя лучшему и быстрому становлению лактации, ускоряет послеродовую инволюцию матки. Раннее прикладывание к груди позволит ребенку испытать все преимущества молозива, в том числе с иммунологической точки зре- ния (предупреждение инфекционных болезней), с точки зрения раз- вития желудочно-кишечного тракта (для обеспечения созревания слизистой оболочки кишечника), с питательной точки зрения (для обеспечения белками, жирами, углеводами, витаминами, минералами). Риск развития неонатальной инфекции, которая является глав- ным предметом тревоги педиатров, в действительности меньший в материнской комнате, чем в замкнутой среде палаты новорожден- ных. Контакт мать-ребенок благоприятствует образованию на коже ребенка и в желудочно-кишечном тракте колоний материнских микро- организмов, которые, как правило, являются непатогенными и про- тив которых в материнском молоке имеются антитела. После рождения ребенку не следует давать ничего, кроме гру- дного молока, так как в нормальных условиях новорожденному дос- таточно естественных энергетических и водных запасов для поддер- жания его в течение первых нескольких дней жизни, пока полнос- тью не установится лактации. Дача ребенку бутылочки или рожка с водой, настоем трав, растворами глюкозы или, хуже того, молочных смесей не только излишня в питательном отношении, но ухудшает сосательную способность новорожденного, уменьшает стимулирова- ние лактации у матери. Это может привести к инфицированию ребен- ка, а дача молочных смесей - к сенсибилизации ребенка к белкам коровьего молока. Матери должны знать, что чередование кормления с использова- нием искусственного стимула (резиновая соска) и естественного (грудь) лишь дезориентирует оральную реакцию их детей. Посколь- ку для сосания резиновой соски необходимо меньше работы, мышцы щек ослабляются и желание сосать грудь утрачивается. Поэтому де- тям, находящимся на грудном вскармливании, не следует давать ни- каких искусственных средств, имитирующих грудь или успокаивающих. В редких случаях, когда необходимо дополнительное питание, можно давать пищу с помощью чайной ложки, пипетки или небольшой чашки. Первые две недели периода новорожденности являются наиболее важными для установления грудного вскармливания. Дети, вскармливаемые грудью, очень разные. Они могут хотеть есть от 6 до 10 раз в сутки. Некоторым для насыщения хватает молока из одной груди, другим нужны обе. Важно учитывать, что в первой порции молока (в начале каждого кормления) мало жира и много лактозы и воды, эта порция удовлетворяет потребности ре- бенка в жидкости. Последняя порция молока (в конце кормления) богата жирами и удовлетворяет потребности ребенка в энергии. Утром молока много; днем и вечером его может быть меньше, но оно более насыщено питательными веществами. Для большего удов- летворения ребенок периодически может менять привычный режим питания: есть чаще или реже, сосать дольше или быстрее. Основная масса молока высасывается ребенком в начале кормле- ния: 50% - в первые 2 минуты и 80-90% - в первые 4 минуты. Нет основания держать ребенка у груди более 10-15 минут. Во многих случаях причиной необычной длительности кормления является неу- добное или неправильное положение ребенка у груди. В таком слу- чае ребенок долго не может удовлетворить чувство голода и про- должает сосать грудь, часто травмируя сосок молочной железы. Образование грудного молока происходит одновременно в обе- их грудных железах. Когда грудь становится полной и тугой, обра- зование автоматически снижается. В связи с этим для хорошей лактации и само чувствия матери при каждом кормлении рекоменду- ется кормить не только одной, но и другой грудью. В большинстве книг настойчиво подчеркивается необходимость сцеживания оставшегося после кормления в груди молока "до пос- ледней капли", чтобы лактация была лучше. Сцедить молоко до пос- ледней капли вообще невозможно, так как железы постоянно выделя- ют новое молоко. А мать, которой по естественным причинам не удалось сцедить молоко после кормления, как ей советовал медпер- сонал, начинает беспокоиться, что у нее вообще пропадет грудное молоко. Поэтому вместо совета"сцеживать молоко до последней кап- ли" необходимо давать совет "избегать напряжения груди, перепол- ненной молоком". Сцеживание грудного молока может стать необхо- димым, если мать изолирована от ребенка, если ребенок слишком слаб и не может сосать, если в молочных железах образовался за- стой или чтобы стимулировать выработку молока. Сцеживание можно осуществлять вручную или насосом. Сцеживание вручную очень щадит сосок. Кроме того, многие женщины находят сцеживание руками более легким и удобным, если они знают, как правильно выполнять эту процедуру. В конце кор- мления ребенка необходимо удерживать в вертикальном положении у плеча или на колене для того, чтобы он мог срыгнуть проглочен- ный воздух; нередко эту процедуру необходимо проводить несколь- ко раз в течение кормления. После кормления ребенка нужно поло- жить на правый бок или на живот, что уменьшает возможность аспи- рации пищи при срыгивании или рвоте. Ниже приведены десять запо- ведей успешного кормления грудью, которые предложенны в совмест- ном заявлении ВОЗ (ЮНИСЕФ, 1989). Службы, предусматривающие охрану материнства и уход за ново- рожденными, должны: 1. Иметь в письменном виде программу содействия грудному вскармливанию и обеспечить ею работников всех служб здравоох- ранения. 2. Обучить работников всех служб здравоохранения искусству воплощать эту программу в жизнь. 3. Информировать всех беременных женщин о пользе грудного вскармливания и давать им необходимые навыки. 4. Помогать матерям начинать кормление грудью в первые пол- часа после родов. 5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию даже тогда, когда они вынуждены находиться отдельно от детей. 6. Не давать новорожденным детям никакой другой пищи или питья кроме грудного молока, если нет к этому медицинских по- казаний. 7. Разрешать матери находиться в одной комнате со своим ре- бенком в течение 24 часов в сутки. 8. Убеждать давать грудь ребенку по первому его требованию. 9. Не давать ребенку, которого кормят грудью, никаких сосок или успокоителей (так называемых пустышек). 10. С пособствовать созданию групп в поддержку грудного вскар- мливания и направлять в них матерей после выписки из госпиталя или клиники. В первые 7-10 дней жизни необходимое для новорожденного ко- личество молока в сутки рассчитывается по формуле Г.И.Зайцевой: Суточное количество молока (мл) = 2% массы тела при рожде- нии х п. Или по формуле Финкельштейна: п х 80 (при массе тела выше 3200 г) либо п х 70 (при массе тела ниже 3200 г), где п - день жизни ребенка. В первую неделю жизни на одно кормление ребенок должен по- лучать количество молока, равное 10, умноженному на день жизни. Например, ребенку в возрасте 5 дней на одно кормление надо 50мл (10 х 5) молока. Со второй недели суточное количество моло- ка должно быть равно 1/5 массы тела ребенка. В родильных домах здоровых новорожденных обычно кормят 7 раз в сутки, то есть че- рез каждые 3 ч, с 6-часовым перерывом в ночное время. В настоя- щее время педиатры считают, что ребенка можно и нужно кормить ночью, если он хочет есть. Ребенок сам откажется от ночного кормления к 1-1,5-месячному возрасту. Затруднения при вскармливании новорожденного могут быть как со стороны матери, так и ребенка. Акт сосания затруднен при плоских и втянутых сосках. Чтобы помочь ребенку, нужно образо- вать пальцами вокруг соска тонкую складку или постоянно оттяги- вать соски. При трещинах и ссадинах соски смазывают питательны- ми кремами, делают ванночки из крепкого раствора марганцовокис- лого калия, облучают ртутно-кварцевой лампой, назначают антибио- тики местно.Иногда для опорожнения груди временно используют стеклянную накладку или молокоотсос. При тугой груди, что чаще наблюдается у молодых матерей, рекомендуется перед кормлением сцедить немного молока, а в конце при необходимости докормить ребенка этим молоком с ложечки. Более существенными причинами, мешающими ребенку сосать грудь, являются врожденные дефекты в области рта и носоглотки, воспалительные процессы полости рта, верхних дыхательных путей, пневмония и другие острые заболевания. Плохо сосут грудь ослаб- ленные дети и так называемые "ленивые сосуны". В таких случаях иногда приходится менять режим, прибегая к более частым кормле- ниям или докармливанию сцеженным молоком, после того как ребе- нок прекращает сосать грудь. Недоношенных детей, если у них от- сутствуют глотательный и сосательный рефлексы, рекомендуется кормить сцеженным молоком через зонд. В первые 6 месяцев жизни основные пищевые вещества посту- пают в организм ребенка с грудным молоком. Суточное количество грудного молока, необходимое ребенку, можно рассчитать из при- веденных выше данных и с учетом содержания в нем белков, жиров и углеводов. Такой расчет делается периодически, если у ребенка отмечаются признаки расстройства питания, с тем чтобы произвес- ти необходимую коррекцию. В практике широко пользуются объемным методом расчета питания ребенку 1-го года жизни. По этому мето- ду суточный объем молока со 2-й недели до двух месяцев жизни составляет 1/5 массы тела, от 2 до 4 месяцев - 1/6, от 4 до 6- 1/7, от 6 до 9 месяцев - 1/8 массы. Следует учитывать, что в первые месяцы жизни масса ребенка быстро нарастает. В связи с этим может случиться, что уже к 1,5-2 месяцам расчетное количество молока превысит 1 л, чего нельзя допускать. В таких случаях для определения необходимого объема пищевого рациона лучше использовать калорийный метод расчета, то есть исходить из потребностей ребенка в калориях. При грудном вскармливании ребенок должен получать на 1 кг массы тела в 1-ю четверть года - 125 ккал, во 2-ю - 120, в 3-ю - 115, в 4-ю четверть - 110 ккал. В случаях искусственного и смешанного вскармливания при расчете питания калорийным методом ребенку дают примерно на 10% больше пищи, чем при естественном. Учитывая, что 1 л женского молока содержит в среднем 700 ккал, легко определить необходимое количество его на сутки и на одно кормление, разделив суточную норму на 7-6-5 кормле- ний в зависимости от возраста и индивидуальных особенностей ребенка. После 1 -2 месяцев жизни ребенок переводится на 6-ра- зовое вскармливание с перерывом между кормлениями днем в 3,5 и ночью в 7 часов. С 5 до 11-12 месяцев ребенку дают пищу 5 раз в сутки через 4 часа днем с 8-часовым перерывом ночью. Детей после года обычно кормят 4 раза в день. Такой ритм приема пищи создает условия,при которых за 20-30 минут до нового корм- ления желудок остается пустым, что способствует усилению секре- торной активности желудочных и кишечных желез. Соблюдение правильного режима питания обеспечивает ритмич- ную деятельность органов пищеварения, в результате чего выраба- тывается условный рефлекс на время, устойчивый аппетит и лучше усваивается пища. Наряду с этим в последнее время признается целесообразность свободного вскармливания. При этом строгое до- зирование пищи необязательно и возможны отклонения во времени приема до 30 минут в ту или другую сторону. Это помогает инди- видуализировать режим питания. Кроме того, замечено, что в раз- личные часы суток ребенок высасывает неодинаковое количество молока и, находясь на свободном режиме, сполна удовлетворяет свои потребности, хорошо прибавляет в массе. Кормление "по аппетиту" может успешно проводиться обычно опытными родите- лями и хорошо подготовленным медицинским персоналом. Начиная с первых дней жизни кроме молока детям нужно давать кипяченую воду по 30-50, а в жаркое время до 100 мл в сутки. Для обеспечения потребности ребенка в витаминах и минераль- ных веществах, особенно таких важных для гемопоэза как медь и кобальт, с 1-го месяца в его рацион вводят фруктовые и овощные соки, вначале по 1/2 чайной ложке, а затем дозу постепенно уве- личивают. В дальнейшем количество десятков граммов сока соответ- ствует числу месяцев ребенка, например, в 5 месяцев - 50 г. В первое время лучше использовать яблочный или черносморо- диновый сок, а в 3-3,5 месяца можно ввести клюквенный, сливовый, абрикосовый, вишневый, морковный. Малиновый, клубничный,цитрусо- вый, гранатовый, томатный соки дают детям после 3 месяцев и осто- рожно, так как они могут вызвать аллергические реакции. Очень ки- слые и терпкие соки обычно разводят кипяченой водой и слегка под- слащивают. Виноградный сок детям грудного возраста давать не ре- комендуется из-за повышенного содержания сахара, который усилива- ет процессы брожения в кишечнике. Детям с неустойчивым стулом по- лезны вишневый, гранатовый, черносмородиновый, черничный соки, в которых содержатся дубильные вещества, действующие закрепляюще. При склонности к запорам рекомендуют оранжевые соки (морковный, томатный, апельсиновый, мандариновый, абрикосовый), сливовый, свекольный. Наряду с натуральными можно использовать консервированные соки, выпускаемые промышленностью специально для детского пи- тания. Их назначают в те же возрастные периоды, что и свежие. С 1,5-2 месяцев ребенку рекомендуется тертое яблоко; можно давать пюре из бананов, абрикосов, других фруктов, а также пло- дово-овощные и фруктово-ягодные консервы для детского питания. Фруктовые пюре дают ребенку начиная с 2-5 г, постепенно увели- чивая до 20 г к 2 месяцам и до 50 г к 5 месяцам. Клетчатка, пектины фруктов и овощей благотворно действуют на моторику и микрофлору кишечника; связывают радионуклиды и тяжелые металлы, тем самым способствуя их выведению из организма. Овощные и фрук- товые пюре (абрикосовое, сливовое, яблочное) полезно назначать детям со склонностью к запорам. С месячного возраста в пищу дополнительно вводится аскорби- новая кислота - по 30 мг в день. Для достаточного обеспечения организма витаминами группы В с 3 месяцев можно давать по одной чайной ложке в день пекарских дрожжей или по 2 чайные ложки гидролизата сухих пивных дрожжей. Витамины D, А, В, РР, минеральные вещества (кальций, фос- фор, железо, медь, марганец и др.) в относительно больших ко- личествах содержатся в яичном желтке, который рекомендуется да- вать ребенку с 3 месяцев жизни начиная с 1/8 желтка ежедневно. Лучше добавлять желток, сваренный вкрутую, к молоку, это умень- шает возможность аллергизации организма и заражения вирусными заболеваниями. Творог, сливки, сахарный сироп до 5-месячного возраста вводятся лишь при необходимости коррекции питания (табл. 43). Женское молоко обеспечивает полноценное развитие ребенка в течение первых 5 месяцев жизни. В более старшем возрасте грудное молоко уже не может полностью удовлетворить потребности ребенка в основных пищевых ингредиентах и особенно в минеральных солях. Ребенок нуждается в дополнительном введении сложных углеводов, балластных веществ в виде клетчатки, необходимых для нормального функционирования желудочно-кишечного тракта. Введение новых видов пищи готовит желудочно-кишечный тракт ребенка к усвоению необходи- димых питательных веществ. Поэтому, независимо от количества моло- ка у матери, ребенок с 4,5-5 месяцев должен получать прикорм. При- корм назначают только здоровому ребенку. Более раннее введение прикорма (с 4 месяцев) можно рекомендовать при анемии, рахите, упорных срыгиваниях. С другой стороны, в жаркое время года, а так- же при острых заболеваниях ребенка, особенно при кишечных рас- стройствах прикорм назначается в более поздние сроки - с 5-5,5 ме- сяца. При введении прикорма следует соблюдать основные правила: 1.Прикорм нужно вводить перед кормлением грудью, то есть при наиболее сильном пищевом возбуждении ребенка, так как после кор- мления грудью новый вид пищи может вызвать "протест". 2.Прикорм следует вводить постепенно начиная с 1-2 чайных ло- жек, заменяя полностью прикормом одно кормление в течение 7-10 дней. 3.Переход к другому виду прикорма возможен только после то- го,как ребенок привыкает к первому. 4.Блюда прикорма должны быть полужидкими, хорошо протертыми, гомогенными, чтобы не вызывать затруднений при глотании, посте- пенно, с возрастом, следует переходить к более густой пище, приучая ребенка к жеванию. 5.Необходимо помнить, что любой прикорм требует коррекции белка (0,5 г/кг массы тела на каждый новый прикорм), для чего использу- ют творог, желток, мясной фарш и т.д. Первым прикормом может быть овощное пюре или 5% манная каша на овощном отваре пополам с молоком. Первый прикорм в виде овощ- ного пюре следует назначать детям с экссудативно-катаральным диатезом, рахитом, паратрофией, при анемиях, недоношенным. Хо- рошо использовать овощное пюре, выпускаемое промышленностью. Особенно полезны овощные пюре, приготовленные из нескольких ви- дов овощей: горошка, тыквы, моркови, кабачков, свеклы и т.д. При приготовлении пюре картофель не должен составлять более 1/2 об- щего объема блюда, так как он содержит много крахмала и беден кальцием. Через 10-14 дней после введения первого прикорма постепенно вводят второй приком - 5% кашу на овощном отваре пополам с моло- ком. С 5-5,5 месяца 5% кашу постепенно заменяют 8-10% кашей на цельном коровьем молоке. Рекомендуется готовить смешанные каши из муки различных круп /овсяной, гречневой, рисовой/. В кашу до- бавляют 5% сахара, 3% сливочного масла. При склонности к поно- сам рекомендуют давать рисовую кашу, при запорах - овсяную. По- лезно готовить сочетанные блюда из овощей или фруктов и круп. С 6-6,5 месяца ребенку назначают мясной бульон /30-50 мл/ с сухариком из белого хлеба. Можно готовить кашу или овощное пю- ре на мясном бульоне. С этого же возраста ребенку следует постепенно вводить в ра- цион протертый мясной фарш (от 1/2 чайной ложки до 30 г). Мясо /говядина, телятина и др./ вареное, дважды пропущенное че- рез мясорубку и протертое через сито. Полезно 1 раз в неделю на- значать печеночное суфле, 2 раза в неделю - рыбный фарш /треска, морской окунь, серебристый хек и др./, а также использовать мяс- ные консервы, которые выпускаются для детского питания. Хороши также пюре из субпродуктов /печень, мозги, язык/ различной сте- пени измельченности, которые богаты железом, витаминами А, Д и группы В, микроэлементами. Детям с анемией и недоношенным мясной фарш можно вводить на 1-2 месяца раньше. С 8 месяцев вводят третий прикорм - еще одно кормление грудью заменяют цельным молоком или кефиром с сухариком или печеньем. С 10 месяцев вводят 4-й прикорм - кефир или цельное молоко. Ребенку 9-10 месяцев можно давать мясо в виде фрикаделек, а к концу года мясо в виде паровой котлеты. С 11-12 месяцев последнее кормление грудью заменяют кефиром или цельным молоком (табл. ). Угасание лактации наступает на 3-4-й день после отнятия ре- бенка от груди, для чего на грудные железы накладывается давя- щая повязка, в течение 2 дней ограничивается количество жидкос- ти. Не рекомендуется отнимать от груди ребенка в летнее время года, при лихорадочных состояниях, расстройствах питания или пи- щеварения, при проведении профилактических прививок и др. Оценка эффективности вскармливания. Для этой цели используют антропометрию (измерение длины тела, взвешивание), уровень психо- моторного развития, анализ крови (количество эритроцитов, гемо- глобина, белка), расчет питания (белков, жиров,углеводов, кало- рий и соответствия их возрастным потребностям ребенка, определе- ние баланса азота). Вскармливание ребенка оценивается правильным, если состояние и настроение ребенка хорошие. Если у его соответствующее возрас- ту физическое и нервнопсихическое развитие, нормальный состав крови, хорошие защитные реакции организма и редкие заболевания острой вирусной инфекцией ( не более 2-3 раз в году). Несомненно важен также и своевременный диагноз недокорма, который можно предположить : 1. При изменении поведения ребенка(беспокойство, плач, не вы- держивает перерывы между кормлениями). 2. При уменьшении числа мочеиспусканий ( меньше 15 раз в сут- ки у детей первого полугодия жизни и меньше 10 раз - у детей 2-го полугодия). 3. При изменении характера стула у ребенка ( в норме 2-3 + 1 в сутки) - меньше 1-2 раз или совсем нет. 4. При анализе весовой кривой (уплощение кривой массы тела или задержка нарастание массы тела). 5. Уменьшение толщины подкожного жирового слоя на груди, животе, затем - на конечностях. 6. Гипохромная ( железо- и белководефицитная ) анемия. 7. Изменения кожи, слизистых, волос, признаки гиповитаминоза. Искусственное вскармливание вводится в тех случаях ,когда у матери полностью отсутствует молоко или состояние ее здоровья не позволяет кормить ребенка грудью.Однако, учитывая,что в пер- вые 3 месяца особенно важно естественное вскармливание, необхо- димо попытаться обеспечить ребенка донорским женским молоком. При искусственном вскармливании ребенок полностью перево- дится на питание молоком животных,чаще всего коровьим,реже козьим. Лучше заменять грудное молоко смесями из коровьего пос- тепенно.Иногда ребенок высасывает из груди матери некоторое ко- личество молока.Однако,если оно составляет менее 1/5 общего объема пищи,такое вскармливание также считается искусственным. Для приготовления смесей используют так называемое "стан- дартное" молоко,собранное от здоровых коров,находящихся под сис- тематическим ветеринарным надзором.Важно также строгое соблюде- ние гигиенических условий сбора и хранения молока.В нем должно содержаться не менее 3,5% жира, 4-4,5% углеводов, 8,5% сухого остатка,кислотность его не должна превышать 20 по Тернеру. В последнее время для искусственного и смешанного вскармливания используют сухое витаминизированное молоко, в том числе, выпус- каемое в Беларуси, под названием "Диета-15". Количество основных пищевых веществ,которые ребенок должен получить при искусственном и естественном вскармливании замет- но отличается. Это связано с тем,что ребенку первых месяцев жиз- ни труднее переваривать и усваивать коровье молоко.Белка в нем в 2,5-3 раза больше,чем в женском,причем он состоит преимущес- твенно из грубодисперсного казеина и содержит малое количество альбумина. Поскольку белок коровьего молока в желудочно-кишеч- ном тракте гидролизуется и усваивается хуже, чем женского,коли- чество его,необходимое для ребенка,при искусственном вскармлива- нии в 2 раза большее. Потребность в количестве жиров и углеводов при естественном и искусственном вскармливании почти одинакова,однако жиры женс- кого и коровьего молока значительно отличаются. Жир женского мо- лока содержит 9-12% ненасыщенных жирных кислот,коровьего - толь- ко 1,3-3%. В коровьем молоке в 4-7 раз меньше,чем в женском,та- ких важных жирных кислот,как линолевая, линоленовая, арахидоно- вая (Г.С.Коробкина,1969; М.Я.Студеникин, К.С. Ладодо,1991; M.Ho- mosh et al.,1989; K.A. Jackson, R.A.Gibson,1985). В настоящее время для смешанного и искусственного вскармли- вания детей 1-го года жизни очень часто используются адаптиро- ванные сухие и кислые молочные смеси.Из смесей промышленного из- готовления,вырабатываемых на основе коровьего молока,широко рас- пространены "Малютка","Малыш","Алеся-1", "Алеся-2"(Беларусь), "Детолакт","Новолакт-1", "Новолакт-2"(Россия), "Виталакт", "Ла- душка"(Украина), "Симилак", "SMA" (США),"Боно", "Пилтти"(Финлян- дия), "Импресс"(Германия) и др. Данные о сравнительной пищевой ценности адаптированных и простых смесей представлены в табл.42 Для связывания ионов кальция в смесь "Малютка" входят соли лимоннокислого натрия и калия,а в смесь "Малыш" - мука, что спо- собствует образованию под действием желудочного сока более рых- лых и нежных сгустков казеина. Чтобы приблизить эти смеси по содержанию полиненасыщенных жирных кислот к женскому молоку, 25% общего жира в них представлены дезодорированным кукурузным или хлопковым маслом. В них добавлены витамины группы В, С, А и D, смеси корригированы по минеральному составу. В некоторые смеси для питания детей раннего возраста и недоношенных добавляют ами- нокислоту таурин - важный компонент для созревания нервной сис- темы и антиоксидант - в-каротин (Алеся-1, SMA). В последнее время наряду с таурином добавляют карнитин, факторы роста (эпи- дермальный, нервный и др.), вводят лизоцим или лактоферрин (био- логические активные добавки-БАД), витамин D3, ограничивают осмо- лярность смеси (280-300 мосм - как и грудного молока). Смесь "Малютка", "Алеся-1" предназначены для вскармливания новорожденных и детей до 1-2 месяцев, а "Малыш" - детей старше 2 месяцев. Смеси "Виталакт," Ладушка" также готовятся из коровь- его молока с добавлением сухой молочной сыворотки, сливок, под- солнечного масла, сахара, декстрин-мальтозы, лизоцима. В ней со- держится оптимальный уровень витаминов группы B, E, C, А и D. Предназначены для вскармливания недоношенных новорожденных и де- тей грудного возраста. Простые молочные смеси,представляющие со- бой разведение коровьего молока водой или отварами различных круп,в настоящее время для смешанного и искусственного вскармли- вания используются редко. При резком переходе на искусственное вскармливание (в случае внезапного прекращения кормления грудью) в первые 4-5 дней ре- бенку дается смесь N 2 - разведение цельного молока водой напо- ловину (1:1) с добавлением на 100 г смеси 5 г сахара.С 3-4-й не- дели молоко можно разводить не водой, а 4% слизистыми крупяными отварами (смеси Б:Б-рис,Б-греча,Б-овес). Для длительного искусственного вскармливания,если отсутству- ют адаптированные смеси,с 3-4 недель до 3-4 месяцев детям назна- чается двухтретное молоко (смесь N 3 или В) с добавлением 5% сахара.Следует отметить, что простые молочные смеси не совсем полноценны. Они содержат много углеводов и кальция, а количес- тво жира, железа, витаминов и ряда важных кислот в них снижено. При кормлении простыми молочными смесями на каждые 100 мл смеси добавляют 5 мл 20% или 10 мл 10% сливок так как эти смеси бедны жиром. С 4-месячного возраста ребенка можно переводить на вскарм- ливание цельным молоком или кефиром с добавлением 5-10% сахара. Кефир особенно полезен тем, что в нем накапливается молочная кислота,способствующая нежному створаживанию белка и лучшему усвоению жира. Кефир, как и другие кислые смеси снижает буфер- ность коровьего молока, тормозит рост кишечной палочки и других бактерий в желудочно-кишечном тракте ребенка. Однако необходимо учитывать возможность быстрого перекисания кислых смесей, осо- бенно в летнее время, что ведет к развитию ацидоза у ребенка. С 4-4,5-месячного возраста при искусственном и смешанном вскармливании вводится первый прикорм - овощное пюре или 5% каша. В дальнейшем последовательность введения блюд прикорма такая же, как и при естественном вскармливании. В табл.44 дана примерная схема искусственного вскармливания ребенка. Для вскармливания детей раннего возраста широко применяются и другие кисломолочные продукты питания:ацидофильное молоко, "Биолакт", "Нарине", "Мацони" "Бифилин"и др. Разработана также сухая и жидкая ацидофильная смесь "Малютка". Она показана недо- ношенным новорожденным и детям со слабой ферментативной актив- ностью пищеварительных соков. В кислых молочных смесях белок на- ходится в створоженном состоянии. Молочнокислые бактерии вызыва- ют протеолиз казеина с накоплением аминокислот и пептидов,увели- чивают содержание витаминов группы В и С. Молочная кислота,со- держащаяся в смесях,стимулирует деятельность желудочно-кишечного тракта. Однако количество кислых смесей не должно превышать по- ловины суточного объема питания,чтобы не создать чрезмерно кис- ую среду, которая не может быть компенсирована буферными систе- мами организма. В практике вскармливания детей уже давно заняли должно место и другие сухие и консервированные продукты:отвары (рисо- вый, овсяный, гречневый), молочные смеси, цельное и ацидофиль- ное молоко, обезжиренное молоко, сливки с сахаром и без сахара, витаминизированная овоще-мучная смесь с морковью, манная каша на половинном и цельном молоке и др.Для детей второго полугодия жизни и старше широко применяются консервированные овощные и фруктовые пюре:измельченный зеленый горошек,морковь,черная смо- родина, яблоки, сливы,брикосы и др. Они хорошо сохраняют вкусо- вые качества и витамины, их часто добавляют в каши. Сухие смеси и другие консервированные детские продукты пи- тательны, легко усваиваются, хорошо сохраняются и очень удобны для использования при длительном пребывании ребенка в пути, а также в районах, где отсутствует свежее молоко В течение 5-10 минут из них можно приготовить свежую высококачественную пищу, отвечающую всем санитарно-гигиеническим требованиям. Смешанным принято называть такое вскармливание,когда в пер- вые 6 месяцев жизни ребенку,наряду с грудным,вынуждены давать в качестве докорма смеси или цельное молоко. Чаще это связано с развивающейся гипогалактией у матери.Задача врача в таких слу- чаях выяснить степень выраженности гипогалактии и предпринять все возможные меры, способствующие увеличению лактации. При переходе на смешанное вскармливание важно,чтобы груд- ное молоко все-таки оставалось основным в питании ребенка. В качестве докорма даются смеси "Малютка","Малыш","Симилак","Ли- нолак"или В-рис,а с 3-4 месячного возраста - цельное коровье молоко или кефир. Следует учитывать, что введение докорма само по себе может способствовать уменьшению лактации матери. Поэтому докорм необходимо вводить постепенно, давать после кормления грудью и только из ложечки. При полной замене одного или двух кормлений грудным молоком или смесями надо сделать так, чтобы высасывание смеси из бутылочки через соску было затрудненным и вызывало бы напряжение ребенка, подобное возникающему при со- сании груди.Для этого в короткой плотной соске нужно сделать маленькое отверстие. Важно следить, чтобы положение бутылочки во время сосания было правильным и ребенок не заглатывал воздух. Коррекция питания при искусственном и смешанном вскармли- вании проводится так же, как и при естественном (таб.43), одна- ко контроль за количеством и качеством пищи должен быть более строгим. Овощные и фруктовые соки как дополнительный источник витаминов и минеральных солей назначают на неделю раньше, чем при естественном вскармливании. Если при употреблении простых молочных смесей замедляется нарастание массы тела, ребенку да- ются сливки,рыбий жир или профилактические дозы витамина D. При вскармливании смесями "Малютка","Малыш","Виталакт" фруктовые и овощные соки применяются, как и при естественном вскармливании, без добавления витамина D, препаратов кальция и железа. Количество жидкости в рационе зависит от микроклимата, прежде всего от температуры и влажности помещения, где нахо- дится ребенок. При большой сухости и температуре окружающего воздуха свыше 25 С объем потребляемой ребенком жидкости следу- ет увеличить на 80-100 мл в сутки. Большее количество жидкости необходимо и при вскармливании кефиром. При наклонности ребенка к запорам целесообразно давать мор- ковный, томатный, апельсиновый соки, тертые яблоки, пюре из чер- нослива, абрикосов, моркови, при предрасположенности к поносам соки с оранжевой окраской не рекомендуются, а назначаются лимон- ный, черносмородиновый и яблочный. При искусственном и смешанном вскармливании важно придержи- ваться следующих правил. 1.Периодически производить расчет количества необходимой ре- бенку пищи, исходя из средних потребностей в белках, жирах, угле- водах и калориях на долженствующую массу тела. При этом суточное количество пищи по объему не должно превышать 1 л. 2.Следить, чтобы соотношение между основными частями пищи- белками, жирами и углеводами - составляло 1:1,5:4, а количество калорий было на 10% больше, чем при естественном вскармливании. 3.Промежутки между кормлениями удлинять,а число кормлений уменьшать до 5 раз в день. 4.Строго соблюдать санитарно-гигиенические требования к приготовлению пищи для ребенка,обращая особое внимание на дос- таточную термическую обработку. Перед кормлением смеси необхо- димо подогревать до 40-45 . 5.Витамины и овощные соки вводить несколько раньше, чем при естественном вскармливании (с 3-4-недельного возраста). 6.Прикорм вводить с 4-4,5 месяцев в той же последователь- ности, что и при естественном вскармливании. Вскармливание недоношенных детей Организация питания недоношенных детей - сложная и ответст- венная задача, многие вопросы которой остаются спорными и до конца нерешенными. Недоношенные дети очень чувствительны к не- достатку питания , что обусловлено крайне ограниченными запаса- ми белка, жира и энергии (К.С.Ладодо,1987; N.F.Galeano, C.C.Roy, 1985). Соотношение поверхности и массы тела у недоношенного ребенка очень высокое, это также определяет более высокую пот- ребность в пищевых веществах и энергии, хотя способность к пе- ревариванию, всасыванию и обмену пищевых веществ ограничена (C.Г.Грибакин,1987; U.Barrois et al.,1982). Необходимо учитывать, что даже при одинаковой массе тела и степени физиологической незрелости недоношенные дети могут зна- чительно отличаться по своему состоянию, адаптационным возмож- ностям и способности усваивать пищевые вещества. В зависимости от гестационного возраста, массы тела ребенка, внешних темпера- турных условий потребность в энергии составляет от 110 до 150 ккал/кг(несколько меньше в 1-ю неделю жизни - 50-100 ккал/кг). Потребность в белке у недоношенных детей относительно вы- сока. Однако при повышенном введении его с пищей может развить- ся токсический эффект, что обусловлено незрелостью метаболичес- ких процессов. Поэтому количество белка в 1-й месяц , по мнению большинства авторов, должно составлять 2,5-3 г/кг массы тела, для детей старше 1 месяца - 3-3,5 г/кг. Потребность в жирах у недоношенных почти такая же, как и у доношенных: в первом полу- годии - 6,5-7 г/кг и 6,5-5,5 г/кг - во втором полугодии, хотя утилизация их, в частности насыщенных жиров, ограничена. За счет смеси растительных и животных жиров должно быть обеспечено 40 - 50% калорийной потребности организма. Количество углеводов , необходимое недоношенному,- 12-14 г/кг массы тела, то есть при- мерно такое же , как и доношенных. У недоношенных детей высо- ка потребность в кальции, фосфоре вследствие активной минерали- зации скелета, у них рано ( уже со 2-го месяца жизни) развивает- ся недостаток железа. В связи с большой напряженностью обмена веществ таким детям требуется повышенное количество витаминов . В рекомендациях Американской педиатрической ассоциации (1985) величина потребности недоношенного ребенка (при массе тела 800-1200г.) в энергии составляет 130 ккал/кг массы в сутки, в белках - 4 г/кг массы и в минеральных веществах соответственно: натрия - 80 мг/кг, калия -97 мг/кг, фосфора - 140 мг/кг, каль- ция - 280мг/кг, магния - 10мг/кг массы тела. Большинство специалистов считает, что недоношенного ребен- ка (если он может сосать грудь и здоров) можно прикладывать к груди после родов, как и здорового доношенного. У глубоконедо- ношенных детей (1500г и менее) может отсутствовать сосательный и глотательный рефлексы. В таких случаях ребенка в первые 1-2 недели кормят через зонд, используя соответствующий зонд, сое- диненный с 10- или 20-граммовым шприцем. При этом зонд вводят через нос на глубину 10-13 см. При появлении сосательного реф- лекса ребенка прикладывают к груди, а при активном сосании - кормят ребенка только грудью. Так как сосание груди требует от недоношенного ребенка большых энергетических затрат, некоторые авторы рекомендуют до и после кормления делать ребенку 3-5 ми- нут ингаляцию увлажненного кислорода. Обычно недоношенных детей кормят 7-8, а глубоконедоношенных- до 10 раз в сутки. По мере нарастания массы тела число кормлений сокращают до 6. Калорийность пищи должна составлять в первые 3 дня 40-60 ккал, к 7-8-му дню - 70-80 ккал, 10-14-му - 100-120 ккал, а в месячном возрасте - 135-140 ккал/кг массы тела. С 2-месячного возраста расчет калорийности проводится с учетом массы тела при рождении. Так, детям, родившимся с массой более 1500 г, калорийность снижается до 130-135 ккал/кг массы тела. У детей, родившихся с массой 1000-1300г, до 3-месячного воз- раста калорийность пищи должна составлять 140ккал/кг массы тела, а в 4-5 месяцев - 130 ккал/кг. Суточное количество пищи для недоношенного ребенка в первые 10 дней может быть рассчитано по формуле Роммеля, по которой на каждые 100 г массы тела назначается столько молока, сколько ребенку дней, плюс 10. Например, на 3-и сутки ребенку с массой 1500г суточное количество молока = (3 + 10 ) х 15 = 195 мл. В последнее время большое внимание уделяется вопросам вскарм- ливания глубоконедоношенных (маловесных - около 1000г) детей, у которых потребность в пищевых веществах несколько отличает- ся (Brooke O.,1985). Так, потребность в энергии составляет 140 ккал/кг в сутки за счет высокоутилизируемых источников, белка- 2,5 - 4г/кг в сутки при соотношении сывороточных белков к ка- зеину, близком к таковому в женском молоке, воды - 150 - 200 мл/кг в сутки. Жиры должны обеспечить 40% суточной энергетичес- кой ценности рациона, углеводы - до 55%. При искусственном вскармливании количество белка для недоно- шенного составляет 3,5 - 4 г/кг массы тела. Белки в рационе недоношенных детей обычно рассчитывают на дол- жную массу тела (М.Я.Студеникин, К.С.Ладодо,1991). Из адаптированных смесей для вскармливания недоношенных де- тей используют смеси "Малютка", "Алеся-1" (Беларусь), "Ново- лак-ММ (Россия), "Препилтти"(Финляндия), "Ненатал"(Голландия), "СМА Преми"(США), "Прематалк"(Англия), "Виталакт" и "Ладушка" (Украина) и др. Хорошо использовать для кормления недоношенных детей ацидофильные варианты этих смесей, смеси и молоко, обогащенное специальными биологическими активными добавками: 1. БАД-1 - с добавлением бифидумбактерина 2. БАД-1-л - с добавлением лизоцима 3. БАД-2 - с лизоцимом и бифидумбактерином 4. БАД-ИГ - со специфическим противостафилококковым иммуно- глобулином (К.С.Ладодо и соавт., 1988). Между кормлениями и во время ночного перерыва недоношенному ребенку небольшими порциями дается жидкость. Потребность в ней составляет 200 - 250 мл/кг массы тела ( более 80% за счет мо- лока или смеси). Обычно дополнительно к молоку дают смесь физи- ологического раствора и 5% раствора глюкозы в соотношении 1:1. С месячного возраста рекомендуется овощной отвар. В питании не- доношенных детей важно предусмотреть раннее введение соков и прикорма для удовлетворения их повышенной потребности в вита- минах и минеральных солях. Соки начинают давать детям с 3-4 -й недели жизни в постепенно возрастающей дозировке, как и доношен- ным детям, после еды. Набор соков может быть таким же, как и у доношенных детей. С 2-месячного возраста недоношенный ребенок должен получать фруктовое пюре начиная с 1/2 чайной ложки до 50г - в первом полугодии и до 100г - к концу года. Яичный жел- ток, как и доношенным детям, дают с 3 - месячного возраста. Пер- вый прикорм в виде овощного пюре начинают давать с 4 месяцев. С целью профилактики анемий ряд авторов с 4-5-месячного возраста рекомендует недоношенным детям пюре из мяса и печени. В 5 меся- цев начинают давать второй прикорм в виде молочной каши, с 7-8 месяцев вводится третий прикорм - кисломолочные продукты (био- лакт, кефир, ацидофильное молоко и др.). Чтобы добиться правильного развития недоношенного ребенка, нужно регулярно контролировать нарастание массы тела и свое- временно осуществлять коррекцию питания. Расчет питания следует проводить не реже одного раза в месяц, а при плохой прибавке в массе - еженедельно.