Глава 32 ПАННИКУЛИТ В основе этого системного заболевания, предположительно ин-фекционно-аллергической природы, лежат нарушения окислительных процессов в жировой ткани, сопровождающиеся накоплением продуктов перекисного окисления [Вербенко Е. В., 1983]. Вследствие высокой токсичности таких продуктов перекисного окисления, как альдегидные и перекисные группы, в жировой клетке возникают глубокие обменные нарушения, приводящие в конечном итоге к ее гибели {Шибаева С. М., Вербенко Е. В., 1976]. О. К. Шапошников и Н. В. Деменкова (1974) различают следующие формы панникулита: 1) панникулит как вторичная реакция жировой ткани, развивающаяся вокруг воспалительных очагов; 2) искусственный (инъекционный) панникулит, вызванный введением в подкожную жировую клетчатку масла (олеогранулема), парафина (пара-финома), инсулина (инсулинлипома) и др.; 3) травматический панникулит, развивающийся вследствие ушиба или других травм; 4) холодовый панникулит, возникающий у молодых женщин; 5) интоксикационный панникулит, обусловленный приемом внутрь химических веществ, в частности лекарств (йод, бром, сульфаниламидные препараты, кортикостероидные гормоны и др.); 411 6) инфеКЦИОННЫй ПаНиКуЛИТ (внруСНЫй, СЫПНОТИФОЗНЫЙ и Др I; 7) панникулит, развивающийся в связи с застоем крови; 8) спонтанный, или идиопатический панникулит, который объединяет две формы заболевания: лихорадящий рецидивирующий узловатый ненагнаивающийся панникулит (болезнь Пфейфера—Вебера—Крисчена) и ослабленный вариант этого заболевания—спонтанный панникулит Ротман-на—Макай. Для спонтанного панникулита характерно длительное, рецидивирующее течение с подъемом температуры тела, недомоганием, слабостью, суставными и мышечными болями, высокой СОЭ, лейкопенией. При системном течении заболевания в патологический процесс вовлекаются подкожная жировая клетчатка забрюшинной области, сальника, жировые клетки печени, поджелудочной железы и др., что может привести к летальному исходу. Е. В. Вербенко (1983) по клиническому течению выделяет хроническую, подострую и острую формы спонтанного панникулита. При хроническом течении изменения со стороны внутренних органов отсутствуют; при подост-ром течении на первый план выступают общие симптомы заболевания (длительная «лихорадящая» температура, слабость, повышенная СОЭ, лейкопения, изменения биохимических показателей функции печени, а также появление свежих узлов, резистентность к проводимой терапии. Острая форма характеризуется неуклонным прогрессированием патологического процесса, слабости, суставных и мышечных болей, развитием лихорадки, изменениями в крови, свидетельствующими о вовлечении в патологический процесс печени. При этой форме заболевания добиться ремиссии практически невозможно или они очень короткие (1—2 мес). Процесс при данной форме спонтанного панникулита заканчивается летально в сроки от 3 мес до 1 года. Ослабленный вариант спонтанного панникулита (панникулит Ротман-на—Макай) наблюдается чаще у подростков и молодых женщин. При этом общее состояние больных не нарушается, а количество узлов в подкожной жировой клетчатке — единицы. Лечение больных спонтанным панникулитом должно быть комплексным с применением общих и наружных терапевтических средств. При этом выбор методов лечения зависит от формы и клинического течения заболевания. При хроническом течении спонтанного панникулита Пфейфера—Вебера—Крисчена и его ослабленном варианте — панникулите Ротманна—Макай общие методы лечения заключаются в назначении больших доз аскорбиновой кислоты (0,5—1 г 1—2 раза в сутки во время еды), рутина (по 0,02— 0,04 г 3 раза в сутки), витамина Е (по 25 капель 10% масляного раствора а-токоферола ацетата 2 раза в сутки) или аеви-та (по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение 3—4 нед), ксанти-нола никотината (по 0,15—0,3 г 3 раза в сутки после еды на протяжении 1—1,5 мес) или андекалина (по 0,005 г, что соответствует 15 ЕД, 2—3 раза в сутки с постепенным увеличением дозы через 2 нед до 3 таблеток Зраза в сутки в течение 2 нед с постепенным снижением дозы—на 3 таблетки каждые 5—7 дней—до полной отмены). Можно также назначать ан-тигистаминные препараты и поливитамины. Е. В. Вербенко и соавт. (1987) рекомендуют накладывать на узлы 5% линимент дибунола под окклюзионную повязку в течение 2—3 нед или фонофорез с 5% линиментом дибунола 412 (10—15 процедур). В случае отсутствия дибунола можно использовать повязки с чистым ихтиолом (один раз в сутки ежедневно в течение 2 нед) или компресс с 10% раствором ихтиола. При подострим и остром течении спонтанного панникулита, характеризующемся тяжелым общим состоянием больного, высокой температурой тела, изменениями биохимических проб печени и другими изменениями, свидетельствующими о системном поражении внутренних органов, показана прежде всего гормональная терапия. При этом дозы гормонов должны быть не менее 60—90 мг преднизолона в сутки (а при острой форме панникулита 90—120 мг/сут). Целесообразно часть преднизолона вместе с другими препаратами вводить капельно, а часть принимать внутрь. Е. В. Вербенко (1975) рекомендует назначать для капельного введения смесь следующего состава: свежеприготовленный изотонический раствор—1 л, 5% раствор глюкозы—500 мл, инсулин—7—8 ед., преднизолон — 30 мг, 5% раствор аскорбиновой кислоты— 10 мл; при высокой температуре тела и тахикардии,—50% раствор анальгина, коргликон—1 мл. В смесь для капельного введения можно также ввести антигистаминные препараты (2% раствор супрастина или тавегила— 2 мл, либо 0,5% раствор пипольфена—5 мл и др.), препараты кальция (2% раствор хлорида кальция—500 мл), 2,4% раствор эуфиллина—3—5 мл. Вместо изотонического раствора используют гемодез или раствор Рингера. В зависимости от состояния больного ежедневно или через день осуществляют 7—10 вливаний смеси приведенного выше состава. Если в последнюю введено 30 мг (1 мл) преднизолона, то остальное количество от общей дозы препарата назначают внутрь. Кортикостероидные гормоны в избранной дозе назначают в течение 10—12 дней, а затем снижают суточную дозу на 1/3, прежде всего за счет отмены ампутированного и частичного снижения таблетированного препарата. В дальнейшем снижение дозы кортикостероидных препаратов осуществляется постепенно—на 5 мг преднизолона каждые 3—4 дня. Можно также часть от общей дозы кортикостероидных гормонов использовать для обкалывания очагов поражения: например, 1 мл преднизона или дексаметазона вводят в подкожную жировую клетчатку под очаг с двух противоположных сторон (всего 5—7 таких процедур). Больным необходимо также назначать антибиотики широкого спектра действия (гентамицин, линкомицин, фузидин-натрий, ампициллин, метациклин и др.) в дозе не менее 1000000 ЕД/сут (10—12 дней), нистатин или леворин по 500000 ЕД 3 раза в сутки, В комплекс лечебных мероприятий при подострим и остром 413 течении спонтанного панникулита следует включить ксантинола никотинат в виде таблеток по 0,15—0,3 г 3 раза в день после еды или внутримышечно по 2 мл 3 раза в день (5 нед). При подостром поражении печени целесообразно назначать метионин по 0,5—1,5 г 3 раза в сутки до еды (20—30 дней), фолиевую кислоту по 0,02 г 3 раза в сутки (20—30 дней), кальция пантотенат по 0,1—0,2 г 2—3 раза в сутки, пиридок-сальфосфат по 0,02—0,04 г 3—4 раза в сутки, кальция пангамат по 0,05—0,1 г 3—4 раза в сутки (20—30 дней), липоевую кислоту по 0,012—0,024 г 2—Зраза в сутки после еды, сирепар внутримышечно по 2—3 мл (перед началом лечения проверяют чувствительность больного к препарату путем внутримышечного введения 0,1—0,2 мл сирепара). При тяжелом течении патологического процесса мы с успехом применяли проспидин по 100—200 мг внутривенно ежедневно (на курс 2—2,5 г) или метотрексат по 25 мг один раз в 5 дней, на курс лечения 100— 125 мг (при назначении метотрексата не следует принимать фолиевую кислоту). Наряду с общими методами лечения при подостром и остром течении спонтанного панникулита применяют наружные средства: компрессы на узлы из 5% линимента дибунола, 10% раствора ихтиола или повязки с чистым ихтиолом. Эффективен также фонофорез с 5% линиментом дибунола, ультразвук с кортикостероидными гормонами. После выписки из стационара больные должны находиться под диспансерным наблюдением. При системном поражении жировой ткани с вовлечением в патологический процесс ж'из-ненно важных органов следует направлять больных во ВТЭК для решения вопроса о стойкой утрате трудоспособности.