СОДЕРЖАНИЕ
ГЛАВНЫЕ СОСТАВЛЯЮЩИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ с.2
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
1. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОЦК
с.2
2 ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА УДАРНЫЙ ОБЪЕМ. с.2
3. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРЕДНАГРУЗКУ
4. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ДОСТАВКУ/ ПОТРЕБНОСТЬ
МИОКАРДА В О2
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Сравнение критериев тяжести АГ в классификациях экспертов ВОЗ
Классификация степеней тяжести артериальной гипертензии
Факторы, определяющие прогноз при АГ
3. Оценка риска мозгового инсульта или инфаркта миокарда при АГ
Выбор антигипертензивных препаратов
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АГ
I. Диуретики в терапии АГ
I.1. Фармакокинетические параметры диуретиков
I.2.Терапевтические дозы и побочные эффекты диуретиков
II. (-Адреноблокаторы в терапии АГ
II.1. Сравнительная характеристика (-адреноблокаторов
II.2. Основные фармакокинетические показатели (-адреноблокаторов
II.3. Суточные дозы и кратность приема (-адреноблокаторов
II.4. Основные побочные эффекты (-адреноблокаторов
III. Антагонисты кальция в терапии АГ
III. 1.Сравнительная характеристика сердечно- сосудистых эффектов
верапамила, дилтиазема и нифедипина.
III. 2.Основные фармакокинетические параметры антагонистов кальция
III. 3.Суточные дозы и кратность приема антагонистов кальция
IY. Ингибиторы АПФ
IY. 1.Фармакокинетическая классификация ИАПФ
IY. 2.Основные фармакокинетические параметры ИАПФ
IY. 3.Длительность действия, суточные дозы и кратность приема ИАПФ
ГЛАВНЫЕ СОСТАВЛЯЮЩИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
ОЦК
сердечный выброс (Q)
АД
Р = Q(R
сопротивление сосудов (R)
Таблицы по физиологии кровообращения
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОЦК
(Морган, Михаил)
Сердце 7%
Малый круг кровообращения 9%
Большой круг кровообращения
Артерии 15%
Капилляры 5%
Вены 64%
ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА УДАРНЫЙ ОБЪЕМ
(Морган, Михаил)
Преднагрузка
Постнагрузка
Сократимость
Локальные изменения сократимости
стенки желудочка (ишемия, некроз)
Дисфункция клапана
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРЕДНАГРУЗКУ
(Морган, Михаил, с дополн.)
Венозный возврат ( Q = (АД ср – ЦВД( ( R)
Объем циркулирующей крови (ОЦК)
Распределение ОЦК
Положение тела
Внутригрудное давление
Тонус переферических вен
Давление в полости перикарда
ЧСС, предсердная надбавка
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ДОСТАВКУ/ ПОТРЕБНОСТЬ МИОКАРДА В О2
(Морган, Михаил)
Доставка О2 к миокарду
ЧСС
Продолжительность диастолы
Коронарное перфузионное давление *(= АД д – КДД лж)
Диаметр коронарных сосудов
Содержание О2 в артериальной крови
Потребность миокарда в О2 (( ЧСС ( АД сист.)
Базальные потребности 21%, в т.ч. электрическая активность 1%
ЧСС
Напряжение стенки желудочка
Преднагрузка 15%
Постнагрузка 64%
Сократимость
* –зона ауторегуляции коронарного кровотока при коронарном перфузионном
давлении = 50 – 110 мм рт.ст.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
1. Сравнение критериев тяжести АГ в классификациях экспертов ВОЗ
ИМОГ 1993 (1996) г. и1999г.
(Consilium medicum, 00,3)
Категория АД Классификация 1993(1996)г.
Классификация 1999г.
Оптимальное АД
Нормальное АД
Повышенное нормальное АД
Гипертензия 1-степени
(мягкая гипертензия)
Гипертензия 2-степени
(умер. гипертензия)
Гипертензия 3-степени
(тяжелая гипертензия)
Изолированная систо-
лическая гипертензия
АД сист
–
( 140
–
140 –180
180 –210
( 210
(140
АД диаст
–
( 90
–
90 – 105
106 – 120
(120
( 90 АД сист.
( 120
( 130
130 – 139
140 –159
160 – 179
( 180
(140
АД диаст
( 80
( 85
85 – 89
90 – 99
100 – 109
. ( 110
( 90
Классификация степеней тяжести артериальной гипертензии (МОГ,1999)
Тяжелая гипертензия
(АГ 3 степени)
180
110
умеренная гипертензия
(АГ 2 степени)
систолическое
диастолическое
артериальное
артериальное
давление
давление
160
100
мягкая гипертензия
( АГ 1 степени)
140
90
повышенное
130 нормальное АД 85
120 нормальное АД 80
оптимальное АД
2. Факторы, определяющие прогноз при АГ, которые должны приниматься во
внимание при оценке риска и выборе терапии
(Consilium medicum, 00,3)
А. Факторы риска сердечно–сосудистых заболеваний
Используемые для оценки риска
Уровни систолического и диастолического АД ( АГ 1–3 степени)
Мужчины старше 55 лет
Женщины старше 65 лет
Курение
Общий холестерин более 6,5 ммоль/л (250мг/дл)
Сахарный диабет
Семейный анамнез преждевременной патологии кровообращения
Другие факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на прогноз
Пониженный уровень липопротеидов высокой плотности
Повышенный уровень липопротеидов низкой плотности
Микроальбуминурия (30–300 мг/сутки) при сахарном диабете
Нарушенная толерантность к глюкозе
Ожирение
Сидячий образ жизни
Повышенный уровень фибриногена
Социально–экономические группы с высоким риском
Этнические группы с высоким риском
Географические регионы с высоким риском
В. Поражение органов–мишеней
Гипертрофия левого желудочка (по данным ЭКГ, Эхо–КГ, Ro–графии)
Протеинурия ((300 мг/сутки) и/или небольшое повышение креатинина плазмы
(1,2–2 мг/дл)
УЗИ или Ro–признаки атеросклеротического поражения аорты и магистральных
сосудов
Генерализованное или фокальное сужение артерий сетчатки
С. Сопутствующие клинические состояния
Сосудистые заболевания головного мозга
Ишемический инсульт
Геморрагический инсульт
Преходящее нарушение мозгового кровообращения
Заболевания сердца
Стенокардия
Инфаркт миокарда
Застойная сердечная недостаточность
Реваскуляризация коронарных сосудов
Заболевания почек
Диабетическая нефропатия
Почечная недостаточность (креатинин плазмы ( 2мг/дл)
Сосудистые заболевания
Поражение артерий с клиническими проявлениями
Расслаивающая аневризма
Выраженная гипертоническая ретинопатия
Кровоизлияния или экссудаты
Отек соска зрительного нерва
3. Оценка риска мозгового инсульта или инфаркта миокарда при АГ
(Consilium medicum, 00,3)
Другие факторы риска (кроме АГ) и анамнез болезни Риск
сердечно–сосудистых осложнений
Мягкая АГ Умеренная АГ Тяжелая АГ
Нет других факторов риска Низкий
(( 15%) Средний
(15–20%) Высокий
(20–30% )
1–2 фактора риска Средний Высокий Очень высокий
3 и более фактора риска или ПОМ* или сахарный диабет Высокий Высокий
Очень высокий
(( 30%)
Сопутствующее клиническое состояние Очень высокий Очень высокий Очень
высокий
Примечание ПОМ –поражение органов мишеней,
4. ВЫБОР АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ
(Consilium medicum, 00,3)
Группа препаратов ПОКАЗАНИЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
обязательные возможные обязательные возможные
Диуретики СН*, пожилые,
СГ*. Сахарный диабет Подагра Дислипидемия,
активная половая жизнь мужчин
(–блокаторы Стенокардия.
После ИМ,
Тахиаритмии Беременность
Сахарный диабет
СН БА,* ХОБЛ,
AVблокада
2-3 степени Дислипидемия,
Спортсмены,
Поражение пере-
ферич.артерий
Ингибиторы АПФ СН, дисфункция
ЛЖ,*после ИМ,
Диабетическая
Нефропатия
Беременность,
Гиперкалиемия 2-х сторонний стеноз почечн.
артерий
Антагонисты кальция Стенокардия ,
Пожилые, СГ*** Поражение пере –
ферических арт-й Avблокада**
II–III степени Застойная СН
( 1–адрено–блокаторы Гипертрофия простаты Нарушение толерантности к
глюкозе
дислипидемия
Ортостатическая гипотензия
Блокаторы
АТ 1–рецепторов Кашель при ингибиторах АПФ СН Беременность,
Стеноз почечных артерий, гиперкалиемия
Примечания * – СН – сердечная недостаточность, СГ – систолическая
гипертензия, БА – бронхиальная астма,
** – для верапамила или дилтиазема, *** – для нитрендипина
I. Диуретики в терапии АГ
I.1. Фармакокинетические параметры диуретиков, применяемых
при лечении ГБ.
(Consilium medicum, 00,3)
Препарат. Биодоступность.(%) Т1/2(ч) Основной путь
элиминации.
Тиазидные диуретики:
Гидрохлортиазид
Индапамид
Клопамид
Ксипамид
Метозалон
Хлорталидон
Хлортиазид
Петлевые
диуретики:
Буметанид
Пиретанид
Торасемид
Фуросемид
Этакриновая к-та
Калийсберегаю-щие диуретики:
Амилорид
Спиронолактон
Триамтерен
60-80
90-100
?
70-90
50-60
60-65
33-65
60-90
80-90
80-90
10-90
30-35
50
60-90
50
10-12(2,5)
15-25
4-6
5-7(14)
8-14
24-50
15-27(1,5)
0,3-1,5
0,6-1,5
0,8-6,0
0,3-3,4
12
6-9(18-22)
14(1,5)
3-5
Почки
Почки+печень(30%
Почки
Почки + печень
Почки + печень
Почки + печень
Почки + печень
Почки + печень
Почки + печень
Почки + печень
Почки+печень(40%
Почки + печень
Почки+печень(50%
Печень+почки(20%
Почки + печень
Примечание: Т1/2 -период полужизни в плазме крови; в скобках иные
значения Т1/2
если они резко отличаются от приведенных.
I.2.Терапевтические дозы и побочные эффекты диуретиков, применяемых
при длительной терапии ГБ. (Consilium medicum, 00,3)
Препарат Средние дозы
(мг/сут) Характерные побочные эффекты
Тиазидные и тиазидопо-
добные диуретики
Гидрохлортиазид
Индапамид
Индапамид- ретард
Клопамид
Ксипамид
Петлевые диуретики
Буметанид
Фуросемид
Торасемид
Этакриновая кислота
Калийсберегающие
диуретики
Амилорид (мидамор)
Спиронолактон
Триамтерен
12,5-50
1,25-2,5
1,5
10-20
10-20
0,4-5
20-200
2,5-20
25-100
5-10
25-100
50-100
Гипокалиемия, гипомагнезиемия, гипер-
урекемия,гипергликемия, нарушение толерантности к глюкозе, гипертригли-
церидемия, гиперхолестеринемия,
Гипонатриемия, импотенция, гипо-
хлоремический алкалоз (индапамид
не нарушает чувствительности тканей
к действию инсулина и оказывает
минимальное влияние на липидный состав крови)
Гипотония, гипокалиемия, гипо-
магнезиемия, гиперурикемия, гипо-
натриемия, нарушение толерантности к глюкозе, гипохлоремический алкалоз,
гиперкальциурия, потеря слуха (этакриновая к-та обладает наибольшей
ототоксичностью)
Гиперкалиемия, гипонатриемия,
гиперхлоремический ацидоз
То же + гинекомастия и импотенция
у мужчин, гирсутизм и дисменорея
у женщин
То же + повреждения почек и
кожные высыпания
Примечание. При лечении ГБ буметанид, фуросемид и этакриновая кислота
обычно
назначаются в 2 или 3 приема в сутки.
II. (-адреноблокаторы в терапии АГ
II. 1. Сравнительная характеристика (-адреноблокаторов.
(Consilium medicum, 00,3)
Препарат (1-Селекти-вность ВСА (-Блокада Длительное
действие Другие свойства
Атенолол
Ацебутолол
Бетаксолол
Бисопролол
Карведилол
Лабетолол
Метопролол
Надолол
Небиволол
Окспренолол
Пиндолол
Пропранолол
Соталол
Тимолол
Целипролол
Эсмолол +2
+1((1)
+2
+3
+1
0
+2
0
+4
0
0
0
0
0
+1
+2 0
+1
0
0
0
+1((2)
0
0
0
+2((1=(2)
+2((2)
0
0
0
+2((2)
0 0
0
0
0
+1((1)
+2((1)
0
0
0
0
0
0
0
0
+1
0 Да
Нет
Более 24ч
Да
Нет
Нет
Нет
Да
Да
Нет
Нет
Нет
Да
Нет
Нет
сверхкороткое действие
Вазодилатация
Вазодилатация
Вазодилатация
Вазодилатация
Препарат- прототип
Антиаритмическое
Действие
Вазодилатация
II. 2. Основные фармакокинетические показатели (-адреноблокаторов.
(Consilium
medicum, 00,3)
Препарат Липофиль-
ность Биодоступ-
ность (%) Период
полужизни(ч) Выведение (%)
печенью почками
Атенолол
Ацебутолол
Бетаксолол
Бисопролол
Карведилол
Лабетолол
Метопролол
Надолол
Небиволол
Окспренолол
Пинодолол
Пропранолол
Соталол
Тимолол
Целипролол -1
+2
+3
+2
+3
+3
+3
-1
+2
+3
+2
+3
-1
+3
+1 40-60
20-60
80-90
85-90
22-24
60
50
30
12-96
30-60
90-95
30
90-100
70
30-70 6-9
3-4
14-22
10-12
6-7
3-6
3-4
14-24
10-44
2-3
3-4
2-5
7-18
4-5
5-6
10
60
85
50
100
100
100
0
60
100
60
100
10
80
40 90
40
15
50
0
0
0
100
40
0
40
0
90
20
60
II. 3.Суточные дозы и кратность приема (-адреноблокаторов.
(Consilium
medicum, 00,3)
Препарат Средние дозы (мг/сут) Кратность приема
Атенолол
Ацебутолол
Бетаксолол
Бисопролол
Карведилол
Лабетолол
Метопролол*
Надолол
Небиволол
Окспренолол
Пинодолол
Пропранолол*
Соталол
Целипролол 25–100
200-800
10-20
2.5-10
25-75
200–800
50-200
40–160
2,5–5
60–200
10–40
60–160
80–160
200–500 1–2
1–2
1
1
2
2–3
2–3
1
1
2–3
2–3
2–3
1–2
1–2
*– существуют ретардные формы с приемом 1 раз в день
II. 4. Основные побочные эффекты (-адреноблокаторов.
(Consilium
medicum, 00,3)
ЧСС менее 50/мин
Синдром слабости синусового узла
A-V блокада II-III степени
Застойная СН
Артериальная гипотензия (АД сист. менее100мм рт.ст.)
Обострение БА или обструктивного бронхита
Развитие гипогликемии особенно при инсулинотерапии и сахароснижающих
препаратах
Нарушение половой функции у мужчин (11–28%)
Синдром отмены (рикошетная гипертензия, обострение ИБС и т.д.)
Обострение тяжелой перемежающейся хромоты (боли в покое), синдрома Рейно
III. Антагонисты кальция в терапии АГ
III. 1.Сравнительная характеристика сердечно- сосудистых
эффектов
верапамила, дилтиазема и нифедипина.
(Consilium medicum, 00,3)
Сердечно –сосудистые
эффекты Верапамил Дилтиазем Нифедипин
Периферическая
вазодилатация
ЧСС
Предсердно – желудочковая проводимость
Сократимость миокарда
((
(((
(((
((
(
((
((
(
(((
0/(
0
0
Обозначения (- увеличение(усиление), (- уменьшение (ослабление), 0-
отсутствие существенного эффекта
III. 2. Основные фармакокинетические параметры антагонистов кальция.
(Consilium medicum, 00,3)
Препарат
Биодоступ- ность Период полужизни в
плазме крови(ч) Время достижения
максимальной
концентрации
в плазме (ч) Объем
распределения
(л/кг веса тела)
Амлодипин
Верапамил
Дилтиазем
Исрадипин
Лацидипин
Никардипин
Нисолдипин
Нитрендипин
Нифедипин
Фелодипин 60-80
10-30
30-40
17-33
3-52
7-30
4-8
15-30
23-30((
12-16
35-52
4-10(
2-7(
7-8(
7-8
4-5
8-12(
8-18
2-11(
3-14
(10-36)((( 6-12
1-2
1-2
1,6
1
0,5-1
1-2
2
0,6-1,4
1,5
(2-8)***
21
1,6-6,8
5,3
4
?
?
2,7-5,9
13,4
0,5
6-18
Примечания:*-Периоды полужизни ретардных форм верапамила, дилтиазема,
исрадипина, никардипина, нисолдипина и нифедипина более длительные ,
чем у их обычных форм .Например ,период полужизни нифедипина –СС(coat
core) и нифедипина- XL составляют 7 ч и 4-17 соответственно.
** -Биодоступность нифедипина –XL(ОСМО- адалата)выше, чем у обычной
формы
нифедипина, и составляют 55-58%
*** -Приведены фармакокинетические параметры ретардной формы
фелодипина,
которая только и используется в кардиологической практике.
III. 3. Суточные дозы и кратность приема антагонистов кальция при АГ
(Consilium medicum, 00,3)
Препарат Средние дозы
(мг/сутки) Кратность
приема
Амлодипин
Верапамил–ретард
Дилтиазем–ретард
Исрадипин
Исрадипин–ретард
Лацидипин
Никардипин–ретард
Нисолдипин–ретард
Нитрендипин
Нифедипин–ретард
Фелодипин–ретард 5–10
240–480
180–360
5–10
5–10
2–6
60–120
20–40
10–40
30–60
5–10 1
1–2
2
1
1
2
2
1–2
1
1
1
IY. Ингибиторы АПФ в терапии АГ
IY. 1. Фармакокинетическая классификация ингибиторов АПФ
Класс I Липофильные лекарства
Каптоприл
Алацеприл
альтиоприл
Класс II
Подкласс IIА
Подкласс IIВ
Подкласс IIС Липофильные пролекарства
Препараты с преимущественно
почечной элиминацией
беназеприл
квинаприл
периндоприл
цилазаприл
эналаприл
Препараты с двумя основными путями элиминации
моэксиприл
рамиприл
фозиноприл
Препараты с преимущественно печеночной элиминацией
спираприл
трандолаприл
Класс III Гидрофильные препараты
лизиноприл
либензаприл
церонаприл
Антигипертензтвные препараты,
действующие на ( 2 –рецепторы и I1–имидозалиновые рецепторы
(Consilium medicum, 00,3)
Показатель Клофелин Моксомидин
рилменидин
Селективность для I1–имидозалиновых рецепторов
Антигипертензивная активность
Длительное действие
Рикошетная гипертензия
Брадикардия
Сердечный выброс
Седативный эффект
Умственная деятельность
Сухость во рту
Импотенция
Почечная экскреция воды и Na
Секреция инсулина
Чувтвительность клеток к инсулину
Липолиз
Дыхательные рефлексы 0
+++
0
+++
+++
– –
+++
–
+++
++
– –
– –
–
–
– +++
+++
+++
0
0
0
+
+
0
+
++
+++
++
0
0 – отсутствие эффекта. + – наличие эффекта, – – противоположный
эффект
PAGE 1
PAGE 13
АД
( Р )