Системная склеродермия (ССД) – прогрессирующее
полисиндромное заболевание с характерными изменениями кожи,
опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легких, сердца,
пищеварительного тракта, почек) и распространенными вазоспастическими
нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе которых лежит поражение
соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудистая патология по
типу облитерирующего эндартериолита ( 1 ). По международной
классификации болезней – МКБ – 10 ССД относится к группе системных
заболеваний соединительной ткани ( 2 ). Прогресс в изучении ССД в
последние 30 лет обусловил значительную эволюцию в представлениях о
заболевании, которое, однако, и сегодня нередко рассматривается как одна
из интригующих медицинских и биологических проблем.
Этиология и патогенез заболевания сложны и далеко не
полностью изучены, однако их главные компоненты, как и направления
дальнейших исследований, достаточно четко обозначены. Так, этиологию ССД
можно представить как сочетание генетической предрасположенности с
воздействием неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов: инфекция,
химические агенты, стресс, нейро-эндокринные сдвиги, травма, вибрация,
охлаждение и другие, играющие роль провоцирующих или триггерных в
развитии патологического процесса. Патогенез ССД характеризуется
нарушениями иммунитета, фиброзообразования и микроциркуляции,
взаимодействующими и формирующими своеобразный « облик» заболевания,
особенности морфогенеза, клиники, течения и прогноза. Появление в
последние десятилетия все новых форм индуцированной склеродермии и
склеродермоподобных состояний, обусловленных в значительной степени
воздействием химических веществ, свидетельствуют о большей роли
внешнесредовых факторов, чем это считалось ранее.
Современные исследования молекулярной
генетики показали ассоциацию определенных антигенов и аллелей системы
гистосовместимости (HLA) с собственно заболеванием и аутоиммунными
реакциями, свойственными определенным клиническим формам или субтипам
ССД (3). Для ССД характерны повышенная активность фибробластов, аномалии
мембранной рецепции клеток, увеличение биосинтеза коллагена и
неофиброиллогенеза, что наряду с изменением соединительнотканного
матрикса обусловливает развитие генерализованного фиброза. Доказано
участие иммунокомпетентных клеток в локальном и общем патогенезе
заболевания, их взаимосвязь с фибробластами; наличие различных иммунных
и аутоиммунных реакций, в том числе обнаружение специфических для ССД
антицентромерных антител (АЦА) и антитопоизомераза – I антител (АТА),
антинуклеолярных аутоантител и антител к различным компонентам
соединительной ткани ( коллаген, ламинин ). Большой интерес вызывают
работы, иллюстрирующие участие активных Т-лимфоцитов в префиброзную
стадию патологического процесса, в частности, при быстропрогрессирующей
индурации кожи, наличие иммунного воспаления при фиброзирующем
альвеолите, что может быть трансполировано, хотя бы частично, на другие
локализации склеродермического процесса и позволяет выдвинуть и
обсуждать гипотезу «иммуного» фиброза при ССД.
Не менее важными звеньями пато- и
морфогенеза ССД являются нарушения микроциркуляции и поражению
микроваскулярных структур по типу облитерирующего эндартериолита.
Свойственные ССД вазоспастические реакции в
сочетании с поражением микрососудов лежат в основе развития дигитальных
некрозов, легочной гипертензии, ишемических изменений миокарда и острой
склеродермической нефропатии, определяя в значительной степени прогноз
заболевания (4, 5). Именно микроциркуляторное русло является
органом-мишенью и важнейшим местом реализации патологического процесса
при ССД, что проявляется повреждением эндотелия, интимальной
пролиферацией гладкомышечных клеток, нарушениями собственно
микроциркуляции и реологических свойств крови, микротромбозами.
Недавно проведенные исследования выявили
статистически достоверное повышение антиэндотелиальных антител (АЭА),
YIII факторов Виллебрандта у больных ССД по сравнению с контролем,
причем высокий уровень АЭА четко коррелировал с наличием выраженной
сосудистой патологии. Аутоагрессия АЭА при ССД, как и повышение
концентрации YIII фактора Виллебрандта, в плане последующих событий
могут рассматриваться как возможные тригеррные механизмы нарушений
микроциркуляции и сосудистой патологии при ССД.
Клиническая картина
Клиническая картина ССД отличается
полиморфностью и полисиндромностью, отражая генерализованный, системный
характер заболевания в целом. В патологический процесс могут вовлекаться
практически все органы, конструктивно или функционально связанные с
соединительной тканью, имеющие сосудистую, особенно микроциркуляторную,
сеть, что с учетом сложного пато- и морфогенеза обусловливает широкую
гамму клинических проявлений ССД. В Институте ревматологии РАМН имеется
большой клинический опыт по изучению ССД на основании 35-летнего
наблюдения и лечения более 1500 больных ССД. Наряду с исследованием
патогенетических механизмов, детально изучена клиника и эволюция
заболевания, разработаны основы диагностики и классификация ССД, создана
программа патогенетической терапии заболевания с дифференцированным
использованием антифиброзных, иммуномодулирующих и сосудистых средств.
Проблема диагностики
заболевания многогранна и включает в себя современные представления о
ССД и склеродермической группе болезней, критериях диагностики, ранней и
дифференциальной.
Таблица 1. Диагностические признаки
СД.
ПРИЗНАКИ
Основные
склеродермическое поражение кожи
синдром Рейно, дигитальные язвочки/рубчики
суставно-мышечный синдром ( с контрактурами )
остеолиз
кальциноз
базальный пневмофиброз
крупноочаговый кардиосклероз
склеродермическое поражение пищеварительного тракта
острая склеродермическая нефропатия
наличие анти-Scl-70 (антитопоизомеразных) и антицентромерных антител
капилляроскопические признакаи ССД по данным широкопольной
капилляроскопии
Дополнительные
гиперпигментация кожи, телеангиэктазии, трофические нарушения
артралгии, миалгии, полимиозит
полисерозит ( чаще адгезивный )
тригеминит, полиневрит
потеря массы тела ( более 10 кг )
увеличение СОЭ ( более 200 мм/ч )
гипергаммаглобулинемия ( более 23%), антитела к ДНК или АНФ,
ревматоидный фактор
Диагноз ССД у постели больного основывают на
характерных для заболевания клинических симптомокомплексах, комбинации
диагностических признаков, полученных в результате клинического,
инструментального, иммунологического, иногда морфологического (биопсии)
исследований. В таблице 1 представлены основные и дополнительные
диагностические признаки, разработанные на основании наблюдения 300
больных ССД и несколько модифированные в последующем с учетом
современных исследований (1).
Наличие любых трех основных признаков или сочетание
одного из основных, если им является склеродермическое поражение кожи,
остеолиз ногтевых фаланг или характерное поражение пищеварительного
тракта, с тремя и более дополнительными признаками достаточно для
постановки диагноза СД.
В плане ранней диагностики следует иметь ввиду
характерную триаду первоначальных признаков заболевания : синдром Рейно,
суставной синдром и плотный отек кожи; реже- висцеральные локализации
процесса.
Существенную помощь в диагностике оказывает
морфологическое исследование биоптатов кожи, синовиальной оболочки и
мышц, выявляющее фиброзную трансформацию тканей, патологию сосудов и
другие изменения, однако решающую роль в постановке диагноза играет
симптоматика болезни.
В последние годы особое внимание обращено на
клиническую гетерогенность ССД, что нашло отражение в классификациях
заболевания. В зарубежной литературе в настоящее время нередко
используют классификацию Е. С. LeRoy и соавт. (9) с выделением двух
основных клинических форм в зависимости от кожных проявлений:
диффузная (dSSc) и 2) лимитированная (lSSc), близкая ранее выделенной
CREST-форме. Обсуждается и выделение третьей формы: сочетание ССД с
ревматоидным артритом (ССД+ РА), дермо- и полимиозитом (ССД+ДМ/ПМ) и др.
в рамках перекрестного синдрома.
ТАБЛИЦА 2. Клинические формы и варианты течения ССД.
Клинические формы Варианты
течения
* Диффузная (dSSc) Острое
(быстро прогрессирующее)
* Лимитированная (lSSc), ранее CREST Подострое (умеренно
прогресси-
* Перекрестная (overlap): ССД+РА, рующее)
ССД+ДМ/ПМ и др.
* Висцеральная склеродермия Хроническое (
медленно прогрес-
* Ювенильная склеродермия сирующее)
Недавно проведенное в Институте ревматологии РАМН изучение ювенильной
склеродермии на материале ретроспективного и проспективного исследования
60 больных ССД с началом заболевания до 16 лет выявило четкие
особенности клиники и эволюции, которые необходимо учитывать при
диагностике и своевременной адекватной терапии (10). Обоснована
целесообразность включения ювенильной ССД в классификацию в качестве
формы или субтипа ССД.
При висцеральной ССД преобладает поражение внутренних органов
и сосудов, а кожные изменения минимальны или отсутствуют. Эта форма
считается относительно редкой, возможно в связи с трудностями
диагностики и правильной трактовки заболевания.
Таким образом, современный диагноз ССД требует
идентификации и включения в него клинической формы и характера течения,
что принципиально важно для решения вопросов патогенетической терапии и
выбора наиболее эффективного лечебного комплекса.
ЛЕЧЕНИЕ.
Многолетние наблюдения подтвердили целесообразность
выработанных ранее общих принципов терапии ССД: 1) своевременность;
патогенетическая обоснованность; 3) комплексность;
4) дифференцированность; 5) длительность.
«Современность» предусматривает ранее лечение
больных ССД, до развития периферических и висцеральных фиброзно-
склеротических изменений, которые даже с учетом современной терапии
являются малообратимыми. Принцип патогенетической обоснованности терапии
диктует необходимость использования в первую очередь
«болезнь-модифирующих» средств с целью подавления, коррекции или
профилактики основных механизмов развития ССД: фиброза иммунных и
микроциркуляторных нарушений. Комплексность лечения при ССД обусловлена
сложным патогенезом заболевания, требующим сочетанного использования
антифиброзных, иммунотропных, сосудистых и других препаратов. Принцип
дифференцированности нашел дальнейшее развитие в индивидуализации
терапии в зависимости от возраста, клинической формы и характера течения
ССД, ведущей органной патологии и др.
Совершенно необходимо длительное лечение
больных ССД, которое всегда является многолетним, а «иногда и
пожизненным». С учетом прогрессирующего характера заболевания
преследуется цель замедлить прогрессирование, добиться стабилизации, а
затем – регресса клинической симптоматики.
Основные группы фармакологических средств и
методов лечения ССД представлены в табл.4.
Терапия
Препараты
Антифиброзные средства Д- пеницилламин,
унитиол,
мадекассол, дуицифон
Сосудистые препараты Антагонисты
Са(нифедипин)
(вазодилататоры, ангиопротекторы) ингибиторы АПФ (каптоприл,
энаприл и др), альпростадил, пенток-
сифиллин, реополиглюкин и др.
Противовоспалительные средства Кортикостероиды (преднизолон и
и иммунодепрессанты др), циклофосфан,
циклоспорин,
азитиоприн, метотрексат,
аминохинолины, НПВП
Экстракорпоральная терапия Плазмаферез, гемосорбция
Локальная терапия Димексид (70-50%
аппликации),
гиалуронидаза, лидаза (фонофорез)
Бальнеотерапия, ЛФК, массаж,
симптоматическая терапия
Из уже зарекомендовавших себя препаратов сохраняет свое
ведущее значение Д-пеницилламин (ДП) – препарат выбора при
быстропрогрессирующей ССД. Наряду с его хорошо изветным антифиброзным
действием, он обладает умеренным иммунодепрессивным, сосудистым эффектом
и при длительном использовании (2-6 лет) вызывает отчетливое уменьшение
индурации, контрактур, в известной степени висцеральной и общей
патологии.
Менее выраженным антифиброзным эффектом, но весьма
положительным сосудистым обладает мадекассол, который, согласно
полученным нами данным, может применяться как при ССД , так и при
очаговых формах склеродермии, перорально и локально в виде мази на
дигитальные язвочки и очаги поражения. Наибольшую эффективность
мадекассола наблюдали у больных ССД с изъязвлениями и другими
сосудисто-трофическими нарушениями, где он способствовал заживлению ран
Лечение больных ССД с учетом доминирующей патологии
ПАТОЛОГИЯ ЛЕЧЕНИЕ
Кожи ( быстро прогрессирующая индурация) ДП (600-1000 мг/сут)
ГКС: преднизолон (10-20
мг/сут)
кетотифен (2 мг/сут)
димексид, лидаза (местно)
Синдром Рейно (язва, некроз) Антагонисты кальция:
нифедипин
кетансерин (40-80
мг/сут)
блокаторы АПФ: каптоприл
(25-50 мг/сут)
вазопростан ( в/в, в/а ), трентал,
дипиридамол, реополиглюкин,
тиклид, мадекассол ( мазь) на дигитальные язвочки
Опорно-двигательного аппарата (артрит, миозит, ГКС: преднизолон (20-50
мг/сут)
контрактуры) Иммунодепрессанты (ИД):
метотрексат и др,
ДП (300-600 мг/сут)
НПВП, аминохинолины
ЛФК, массаж, ФТЛ
Легких ( фиброзирующий альвеолит, ГКС: преднизолон (30-40
мг/сут)
легочная гипертония) ДП (600 мг/сут)
ИД: циклофосфан (100
мг/сут, по
200 мг 2 раза в неделю
в/м)
антагонисты Са:
нифедипин (30-
60 мг/сут) и др.
Ингибиторы АПФ:
каптоприл (25-
100 мг/сут)
Сердце (миокардит, кардиофиброз, ишемия и Преднизолон (30-40
мг/сут)
некроз миокарда, нарушения ритма) ДП (600мг/сут)
блокаторы АПФ:
каптоприл (25-
50 мг/сут)
антагонисты Са,
антиаритмичес-
кая терапия.
ЖКТ (рефлюкс-эзофагит, стриктура пищевода, Гастропротекторы
синдром нарушения всасывания) Н2-блокаторы ( зантак )
Омепразол (20-40
мг/сут)
Бужирование;
хирургическая
коррекция
Антибиотики (
тетрациклин,
эритромицин).
Почек (истинная/острая склеродермическая Ингибиторы АПФ:
каптоприл
почка, ренальная гипертония) (50-250 мг/сут)
Антагонисты Са:
нифедипин
(60-90 мг/сут)
Экстакорпоральная
терапия:
плазмаферез,
гемосорбция,
гемофильтрация и
трансплан-
тация.
Несомненно перспективным следует признать введение в
клиническую практику простагландина Е (альпростадил) для лечения больных
ССД с генерализованным синдромом Рейно и тяжелыми язвенно-некротическими
поражениями конечностей, отличающимися при ССД упорным непрерывно
рецидивирующим течением и торпидностью к проводимой терапии. Благодаря
многоплановому фармакологическому действию альпростадила (вазодилятация,
подавление активности и агрегации тромбоцитов, антирадикальное действие,
повышение деформируемости эритроцитов и др.) можно ожидать и системный
эффект препарата.
Как указывалось, при выборе лечебного комплекса необходимо
учитывать клиническую форму и характер течения заболевания с
превалированием антифиброзной терапии при остром, антивоспалительной -
при подостром и сосудистой - при хроническом вариантах ССД.
.