МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПО ТЕМЕ «Острый аппендицит у детей» Ярославль - 1998 г. Тема занятия: Острый аппендицит - самое распространенное хирургическое заболевание в детском возрасте. Аппендектомии составляют 75 - 80 % всех операций у детей Острый аппендицит у детей имеет ряд особенностей по сравнению со взрослыми: течение его более тяжелое а диагностика значительно сложнее решение проблемы острого аппендицита в настоящее время в большей мере связано с совершенствованием диагностики поэтому роль врача осуществляющего первый контакт с ребенком неизмеримо высока Цель занятия Учебная - изучить клинику диагностику и дифференциальную диагностику острого аппендицита у детей различных возрастных групп тактику и принципы хирургического лечения. Определить тактику врача на этапах госпитализации. Студент должен знать: А) клинику острого аппендицита в типичных случаях; Б) варианты клинического лечения; В) диф. диагностику у детей различных возрастных групп; Г) тактику врача на этапах госпитализации; Д) принципы хирургического лечения. Практическая - Студент должен уметь А) собрать анамнез у больного с болями в животе; Б) провести обследование живота; В) поставить диагноз острого аппендицита; Г) организовать транспортировку в стационар; Д) ориентироваться в хирургической тактике; Е) провести ректальное обследование. Методы достижения цели - А) курация и разбор типичных больных; Б) решение клинических ситуационных задач; В) участие в перевязках операциях. Общее время занятия - 4 или 6 часов. Оснащение занятия – таблицы, слайды, видеофильм Место проведения занятия - учебная комната, хирургическое отделение, перевязочная, операционная. Задание на дом - контрольные вопросы: А) анатомо-физиологические особенности илеоцекальной области и червеобразного отростка в возрастном аспекте Б) патологическая анатомия и классификация о. аппендицита у детей; В) клиническая симптоматология у детей раннего возраста; Г) клиническая симптоматология у детей старшего возраста; Д) варианты клинического течения острого аппендицита; Е) дифф.диагностика острого аппендицита; Ж) хирургическая тактика при остром аппендиците; З) тактика врача на этапах госпитализации. План самостоятельной работы на занятии: Входит отработка слабых вопросов теории и курация больных А) выявление жалоб у курируемого больного; Б) сбор анамнеза; В) объективное обследование: Общий осмотр Осмотр и обследование живота Постановка предварительного диагноза Определение тактики лечения Список литературы: А) Хирургические болезни у детей /учебник/ Ю.Ф.Исаков . 1997 г. Б) Острый аппендицит в детском возрасте. Ю.Ф. Исаков и др. 1980 г. В) Абдоминальная хирургия у детей. Ю.Ф. Исаков и др. 1988 г. Г) Острые процессы в брюшной полости у детей. В. Тошовски., 1987 г Д) Ошибки и опасности в детской хирургии. М.Р..Рокицкий. 1986 г. Е) лекция проф. Ю.П. Губова ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ по теме *ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ* Распространенность - 75—80% от всех экстренных операций у детей, 3-4 на 1000 детей – общая летальность - 0,1 – 0,5 % (у детей до 3-х лет -- 1,5 -- 6,4 %) Этиология - полимикробная (Грамм- флора 65 % - кишечная палочка, Грамм+ флора редко) Теории патогенеза воспалительная (Дюпиитрена-Альберса, тифлит, паратифлит); "замкнутых полостей"; застоя; паразитарной глистной инвазии; нервно-сосудистая (Давыдовский И.В., Русаков Л.В.); инфекционная (Ашофф); гематогенная; баугиноспазма (Греков И.И.); алиментарная; аллергическая. Термин "ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ" предложен американским хирургом Д. Фитцем в 1886 году. ОПРЕДЕЛЕНИЕ: ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ - аутоинфекция сенсибилизированного организма возникшая при прорыве иммунитета на фоне морфофункциональных особенностей и нарушения эвакуации содержимого червеобразного отростка. Факторы патогенеза: ОЧАГИ ИНФЕКЦИИ - кишечный дисбактериоз, миндалины, слизистые оболочки, кожа, придатки матки и др. СЕНСИБИЛИЗАЦИЯ СПЕЦИФИЧЕСКАЯ и НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ - химические, лекарственные, растительные и другие аллергены. МЕХАНИЗМЫ ЗАЩИТЫ - их несовершенство. Гомеостаз, уровень иммунитета. СВОЕОБРАЗИЕ РЕАКТИВНОСТИ - вариабельность (гиперергические реакции, аллергия). ДИСФУНКЦИИ СОЗРЕВАНИЯ И ДИСПРОПОРЦИИ РОСТА - склонность к атонии, спазмам, дискоординация перистальтики. АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ червеобразного отростка (врожденные складки, деформации, узость просвета) и лимфоидного аппарата (темпы созревания, гиперплазия и др.). ОБТУРАЦИЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА И РАССТРОЙСТВА КРОВООБРАЩЕНИЯ - слизистая пробка, избыточное кишечное содержимое, инородные тела, гельминты и др. КЛАССИФИКАЦИЯ (морфологическая): Деструктивно - гнойные формы (флегмонозный, гангренозный, гангренозно-перфоративный, эмпиема). Не деструктивные формы (катаральный, хронический, неизмененный). њ ћ p r Љ ¤ І Љ ¤ ?ЗАБОЛЕВАНИЯ И ХАРАКТЕР БОЛИ: Аппендицит - Ноющая Почечная колика - Колющая Кишечная непроходимость - Схваткообразная Перекрут кисты яичника - Жгучая Прободная язва желудка - "Кинжальная" Аскаридозная непроходимость - Остроспазматическая Ущемленная грыжа - Тянущая К Л И Н И К А общие симптомы (анамнез) До трех лет : начало - подострое нарушение общего состояния (вялость, капризность, нарушение сна и аппетита - 75%) боль - ноющая, в области пупка, непрерывная, нарастающая - 80 %, приступообразная - 10 %, отсутствие болей - 10 % температура - фебрильная (38 - 39 - 40 гр. С - 94 %) рвота - многократная (3-5 раз) - 80 %, отсутствие - 15 % стул - нормальный - 75 %,. жидкий - 10 %,. копростаз - 15 %. Старше трех лет: начало - острое, внезапное умеренное чувство дискомфорта боль - появляется чаще в эпигастрии или по всему животу затем спускается в правую подвздошную область (с-м Волковича - Кохера), может быть двухфазность болей температура - субфебрильная (37 - 37,5 гр. С) - 85 %, нормальная - 15 % рвота - однократная - 80 % , тошнота - 15 %, нет - 5 % Местные симптомы: АЛГОРИТМ ВЫЯВЛЕНИЯ Общий осмотр живота (ассиметрия, участие мышц передней брюшной стенки в акте дыхания и т.п.) Локальная болезненность - методом поверхностной пальпации (с-м Филатова) Напряжение мышц передней брюшной стенки (пассивное) - методом сравнительной пальпации Перитонеальные симптомы (раздражения брюшины) - Менделя, Воскресенского, Ровзинга, Щеткина-Блюмберга и др. У негативных детей раннего возраста осмотр живота проводится во время медикаментозного сна (используется 3% раствор хлоралгидрата после очистительной клизмы в возрастной дозировке). ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ КЛЮЧ аппендицита у детей Первый симптом - субъективный: боль самостоятельная и провоцированная Второй симптом - объективный, главный: рефлекторное защитное напряжение мышц передней брюшной стенки Прочие симптомы. Диагностический ключ - сочетание первого и второго, главного, симптомов. Варианты клинического течения: Расположение отростка - тазовое, срединное, подпеченочное, ретроцекальное, ретроперитонеальное. Возможная антибактериальная терапия. Дополнительные методы диагностики: Лабораторные - количество лейкоцитов (до 3-х лет норма 8-12 х 10 9 \ кл, старше 3-х лет - 6-10 х 10 9 \ кл), у 15 % детей с острым аппендицитом количество лейкоцитов неувеличено. Ректальное исследование. Электромиография. Гаммасцинтиграфия. Тепловидение. Лапароскопия. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дети раннего возраста: Острая респираторная инфекция - 30 % Копростаз - 15 % Заболевания мочевой системы -15 % Желудочно-кишечные заболевания - 10 % Пневмония - 8 % Отит -8 % Ангина - 4 % Детские инфекции - 2 % Инвагинация - 2 % Синдром нарушенного кишечного всасывания (СНКВ) - 1 % Прочие - 3 % Старшего возраста : Желудочно-кишечные заболевания - 23 % Заболевания желчевыводящей системы - 20 % Заболевания мочевой системы - 15 % Копростаз - 9 % Заболевания гениталий у девочек - 9 % Врожденные или приобретенные заболевания илеоцекального угла - 6 % ОРВИ - 6 % Пневмония - 4 % Детские инфекции - 2 % Геморрагический васкулит (абдоминальная форма) -1 % Психогенные боли - 1 % Ревматизм - 0,5 % Аскаридоз - 0,5 % Прочие - 2 % ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Консервативное - в случаях невозможности выполнить оперативное вмешательство (антибиотики, десенсибилизирующие, холод, голод, покой). Оперативное: а) доступы - Волковича-Дьяконова, Шпренгеля, Ленандера б) методы аппендектомии - лигатурный, погружной, инвагинационный, лапароскопический. ОСЛОЖНЕНИЯ Со стороны раны - инфильтрат, нагноение, гематома, лигатурный свищ. Со стороны брюшной полости - инфильтрат, абсцесс, непроходимость кишечника, перитонит, кишечный свищ, желудочно-кишечные и внутрибрюшные кровотечения. Не связанные с операцией - со стороны органов дыхания: ОРЗ, бронхит, пневмония, со стороны других органов: миокардит, перикардит, пиелонефрит, нарушение психики. Негативные симптомы острого аппендицита: Головные боли. Мышечные боли. Понос. Зловонный стул. Урчание в животе. Гиперлейкоцитоз. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ И ТАКТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ Выявление характерных жалоб. Методический сбор анамнеза (обращается внимание на динамику развития симптомов). Объективный осмотр, обследовани живота. ДА ДА ? НЕТ ? НЕТ ДИАГНОЗ операция наблюдение (педиатр) + доп. диагностика госпитализация госпитализация домой специалист ДА НЕТ Методические указания переработаны доцентом В.В.Нестеровым , обсуждены и утверждены на методическом заседании кафедры детской хирургии 15.06.98 г. Зав. Кафедрой , профессор Ю.П.Губов PAGE 10 PAGE 9