Вопрос 1. ОС (от греч. oneiros - сновидение) - разновидность нерезкого помрачения сознания, характеризующаяся яркими видениями и обильными отрывочными фантастическими переживаниями. Впервые описан в 1924 г. немецким психиатром Майер-Гроссом (W.Mayer-Gross), определившим его как онейроидную форму переживания. Содержание этих быстро меняющихся сновидных образов и сцен часто бывает необычным: гибель мира, война чудовищ, потоп, космические изменения, исторические или мифологические эпизоды. Иногда при этом фигурируют виденные прежде иллюстрации из книг. Видения характеризутся мимолетность и незавершенность, чем они особенно приближаются к сновидениям. Отношение к переживаемому пассивное, созерцательное, обычно больной остается простым зрителем, почему на поведении больного имеющиеся яркие переживания могут не отражаться и узнать о них можно лишь по рассказу его самого по выходе из психоза. Воспоминания при этом значительно более сохранены, чем в сновидениях. Переживания, в которых действущим лицом является сам больной, сопровождаются отрывочными бредовыми толкованиями, чаще всего в виде бреда преследования или воздействия. Они нередко усложнятся иллюзиями, императивными галлюцинациями и психосенсорными нарушениями. Когда окружающее частично доходит до измененного сознания больного, оно только увеличивает фантастичность переживаний и создает совершенно иллюзорную ориентировку. Больной в это время ходит как сомнамбула и совершает непонятные действия. Проявления ОС могут продолжаться недели и месяцы с более или менее короткими перерывами, во время которых больной все же полностью к реальности не возвращается. Погружаясь вновь в свое сновидное состояние, он делается менее подвижным, при этом наиболее ярко ОС проявляется в состоянии, близком к оцепенению, когда совершенно не доходят внешние впечатления. В отдельных случаях синдром возникает только в ночное время, чему благоприятствует отсутствие возбуждающих раздражений и ослабление активного внимания. Близость ОС к сновидениям видна, таким образом, как в его проявлениях, так и в протекании. Своеобразные зрительные галлюцинации, походящие больше на яркие представления, как при сновидении, не проявляются изолированно, а складываются целые сцены с быстрой сменой места и действия. Больной не замечает нелепости совершающегося и явных противоречий в своем понимании ситуации, проявляя при этом иногда двойную ориентировку. (Больная длительное время считает все видимое через окно Англией и одновременно понимает, что так быть не может. Другой больной одновременно считает себя и тем, что он есть, и Пушкиным). Пробуждаемость возможна и при ОС, хотя она лишь частичная, и предоставленный сам себе больной вновь оказывается во власти своих "сновидений". Содержание переживания в ОС, однако, менее кататимно, чем это наблюдается в обычных сновидениях. Выход из психоза чаще наступает критически: больной заявляет, что он как бы проснулся, и его поведение становится совершенно правильным. При следующем приступе болезни ОС выступает вновь в той или иной мере. Майер-Гросс считает ОС разновидностью аменции. Однако от аменции он отличается отсутствием распада мышления, сложностью образов и сохранностью воспоминаний, почему его следует ставить ближе к делириозному синдрому. При последнем больной также живет в сновидном мире, полном иллюзий, галлюцинаций и бредоподобных образований. Сознание также колеблется и граничит с состоянием сна, которого, однако, не достигает. При делирии господствуют истинные галлюцинации, почему расстройство сознания определяется как галлюцинаторное, при ОС же оно грезоподобное. При делирии больной полон страха, побуждающего к активности, при ОС он часто совершенно пассивен, поскольку все видения происходят "внутри головы". Общность с грезами проявляется прежде всего в том, что они также выражаются в ярких непоследовательных сценических представлениях и сопровождаются более или менее выраженной отрешенностью от реальности. Наибольшей яркости грезы достигают также при интоксикации, особенно [beep]тической. Можно считать,что инейроидный синдром является переживанием грез, в которых происходит полная потеря ориентировки, а фантастические представления переходят в галлюцинации. Близость к грезовому состоянию видна и в возможности двойной ориентировки. Грезы, сновидения, ОС, делирий родственные состояния, отличающиеся характером и интенсивностью торможения коры мозга. Из-за наличия отрывочных бредовых высказываний ОС иногда определяется как галлюцинаторно-параноидный синдром. Однако, в отличие от последнего, характерно помрачение сознания, колеблющееся в своей интенсивности, и своеобразие внутренних переживаний.ОС - довольно очерченное клиническое проявление, тем не менее он имеет некоторые варианты и нередко протекает в невыраженной степени или нетипично. Нетипичность чаще проявляется в виде смешения с другими синдромами расстроенного сознания, преждевсего с делирантным. Он нечетко отделяется от синдрома, широко принятого главным образом во Франции, - ониризма, "бреда сновидений"(delire de reve). В последнем, однако, более подчеркивается бредовое содержание переживаний, причем бред, создавшийся в помраченном сознании, может продолжаться и резидуально. Больные от немого сновидения переходят к сновидению с речью и действиями при более или менее смуном восприятии действительности. Это недостаточно четкое клиническое понятие сливается с такими состояниями, как сумеречное, истерическое перевоплощение. Помимо острых интоксикаций и инфекций, его отмечают при прогрессивном параличе, педункулярном галлюцинозе и других органических заболеваниях. Нозологическая принадлежность ОС еще не вполне установлена. Майер-Гросс описал его при нетипично протекающей схизофрении и при циркулярном психозе, что признается и до настоящего времени. Некоторые авторы, однако, считают возможным возникновение ОС не только при этих эндогенных заболеваниях, но и при токсических и инфекционных психозах. Достаточно убедительной типичной казуистики в этом отношении еще непредставлено. Все наиболее выраженные и повторяющиеся случаи с ОС относятся к шизофрении и именно к ее кататонической разновидности, где она возникает как в состояниивялого ступора, так и в состоянии возбуждения. Характерно, что эти в общем нечастые случаи нетипичной кататонии возникают без каких-либо экзогенных добавочных факторов, хотя последние могут благоприятствовать возникновению ОС. Изредка ОС наблюдается при спутанной мании, при депрессивном торможении он не отмечался. Выделена клиническая форма кататонии, включащей в себя ОС. Так, А.Н.Молохов (1936), А.Д.Абашев-Константиновский - как онейроидно-вегетативную (1939). Кататония эта характеризуется ремиттирущим течением с чередущимся возбуждением и полуступором, причем ее остро возникащие и длительные приступы периодами протекают с ясным сознанием. Иногда, особенно в начале приступа, наблюдаются нерезкая маниакальная окраска и эйфория; в конце же заболевания, при более ясном сознании, может быть выраженный синдром речевой спутанности. Как исход из отдельных приступов, так и все течение болезни отличаются особой благоприятностью. Своеобразие этого заболевания побудило венгерского психиатра Медуну (L.Meduna) выделить особую нозологическую форму - "онейрофрению" (1950) со специфическим нарушением обмена веществ, характеризующуюся сочетанием кататонических черт с ОС и не дающую деградации. Признания, однако, эта форма не получила. Возникновение ОС указывает по преимуществу на интоксикацию эндогенного происхождения, создающую нерезкое торможение коры мозга, при относительной функциональной сохранности мозговой клетки. Таким образом, в патогенетическом отношении ОС также приближается к делирию, а не к аменции. Майер-Гросс и другие указывали на нарушение "механизмов сна" как на основной патогенетический момент при ОС. Он говорил, что неизвестные вредности циркулярного и шизофренического заболеваний воздействуют на то место мозга, которое регулирует бодрственное сознание, что и приводит к ОС. В настоящее время основой патогенеза ОС считается возникновение фазных состояний и очагов застойного возбуждения в коре мозга. Господство сновидных переживаний указывает на превалирование деятельности первой сигнально системы. Для объяснения возникновения ОС иногда привлекаются прирожденные особенности психики. По мнению Майер-Гросса, этот синдром развивается у лиц с одаренностью в отношении яркости представлений и живости фантазии. Говорил он также о примеси гетерономных черт, т.е. о возникновении ОС у циклоидных или стеничных субъектов. Однако до настоящего времени вопрос этот недостаточно разработан. 2. 1. Непсихотические психические нарушения травматического генеза: а) постконтузионный синдром (астенический, астеноневротический, астеноипохондрический, астенодепрессивный, астеноабулический; травматическая церебрастения; травматическая энцефалопатия с непсихотическими нарушениями - синдромом аффективной неустойчивости и психопатоподобным синдромом; органический психосиндром без психотических нарушений; 2. Психотические психические нарушения травматического генеза: а) острое преходящее психотическое состояние (делириозный синдром, сумеречные расстройства сознания); б) подострое преходящее психотическое состояние (галлюцинаторное, параноидное и т.д.); в) другие (более 6 месяцев) преходящие психотические состояния (галлюцинаторно-параноидный, депрессивно-параноидный, маниакально-параноидный, кататоно-параноидный синдромы); г) неуточненные по длительности преходящие психотические состояния; д) хронические психотические состояния (галлюцинаторно-параноидное и др.). 3. Дефектно-органические состояния (синдром лобной доли; Корсаковский синдром; слабоумие травматического генеза; эпилептиформный синдром). В начальном (острейшем) периоде, наступающем непосредственно вслед за травмирующим воздействием, в 9О-95% случаев наблюдается потеря сознания различной глубины: от легкого оглушения до комы. Его длительность - от нескольких минут до 1-2 недель.Как правило,чем тяжелее травма мозга, тем глубже и продолжительнее нарушение сознания. Второй (острый) период начинается по мере ликвидации явлений выключения сознания.При этом выявляются различные расстройства памяти: гипомнезия, амнезия, парамнезии. Замедленно и затруднено осмысление происходящего, отмечается повышенная психическая и физическая истощаемость, неустойчивое настроение, гиперестезия, усиление восприимчивости к психогенным влияниям (гиперпатия), транзиторный Корсаковский и лобный синдромы. Наряду с психическими, выявляются неврологические, вегетососудистые и вестибулярные расстройства. Возможно появление эпилептиформных припадков, а также развитие острых психозов. Психозы острого периода ЧМТ развиваются в течении первых часов или дней, иногда на 2-3 неделе, при всех видах черепно -мозговых травм, но чаще при контузиях и открытых ЧМТ. В клинической картине преобладают состояния нарушенного сознания с последующим исходом в психоорганический или астенический синдром. Сумеречное состояние сознания - наиболее часто встречающийся психоз с резким сужением поля сознания, наличием иллюзий, галлюцинаций, психосенсорных расстройств, отрывочных бредовых идей, аффективным и психомоторным возбуждением. Его длительность от нескольких часов до одного-двух дней. При осложнении в течении травмы (нарастание внутричерепной гематомы и т.д.) сумеречное состояние может перерастать в аменцию, сопор и кому. По мере устранения расстройств сознания выявляются различные варианты нарушения памяти, глубокая астения. Возможны сумеречные помрачения сознания по типу амбулаторного автоматизма с внешне упорядоченными действиями. Встречаются состояния с "легчайшим" изменением сознания, так называемые ориентированные сумерки, которые могут сопровождаться эйфорией или гневливостью с повышенной активностью. Онейроид боычно развивается в начале острого периода травмы. Характерным является сочетание фантастических картин с переживаниями обыденного содержания, психотравмирующей ситуации. Свойственно обилие психосенсорных расстройств: неправильность восприятия формы предметов, пространственных взаимоотношений, течения времени и т.д. Длится травматический онейроид несколько часов или дней, как правило бывает однократным. Корсаковский психоз выявляется по выходу из состояния нарушенного сознания: сопорозно-коматозного, делириозноаментивного или сумеречного типов. Преобладают фиксационная, ретраградная, в меньшей степени антероградная амнезия, типичны псевдореминисценции и конфабуляции. Содержание конфабуляций обычно связано с ситуацией, предшествовавшей травме. В первые дни Корсаковский синдром часто сочетается с измененностью сознания. Типично состояние так называемого "рауша" в дневное время, когда нарушение памяти и сознания сопровождаются повышением настроения, растрорможенностью в поведении. В целом аффект может быть самым различным: от апатии и благодушия до экзальтации и дисфории, могут возникать вспышки гнева. Длительность Корсаковского психоза от нескольких недель до двух-трех месяцев и более. Острый конфабелез проявляется обилием конфабуляций без заметных расстройств памяти. В конфабуляторных переживаниях находят отражение сюжеты боевых действий. Конфабулез, как правило, сочетается с эйфорией, двигательной расторможенностью, идеями переоценки собственной личности, бредом величия. Аффективные психозы характеризуются развитием депрессии, нередко с дисфорическим оттенком. Пораженные аффективно напряжены, отказываются от процедур, приема пищи, склонны к самоповреждениям, агрессии, к побегам. В других случаях аффект носит гипоманиакальный или маниакальный характер, наблюдается двигательное возбуждение, либо наоборот - вялость и заторможенность (по типу "застывшей мании"). На фоне преобладающих аффективных расстройств могут отмечаться конфабуляции, эпизоды нарушенного сознания, обманы восприяний. Бредовые психозы протекают с синдромами острого чувственного бреда с иллюзорными восприятиями, вербальными галлюцинациями, дерелизацией и деперсонализацией с феноменами по типу "уже виденного". Типичны аффекты страха, тревоги, ажитации, в поведении - импульсивность, склонность к агрессивным действиям. Периодически могут развиваться эпизоды измененного сознания различного типа. Длительность бредовых психозов - от нескольких дней до нескольких недель. Длительность всего острого периода составляет в среднем от нескольких дней до 1-1,5 месяца. В период реконвалесценции происходит полное или частичное восстановление нарушенных функций. Отдаленные последствия чаще всего проявляются в виде психоорганического синдрома, характеризующегося повышенной истощаемостью и малой продуктивностью всех психических процессов, явлениями недоосмышления , снижения памяти и интеллекта, недержания аффектов. Возможно формирование патологических свойств личности (по астеническому, ипохондрическому, паранойяльно-кверулянтскому,истерическому, эпилептоидному типу).Могут возникать поздние травматические психозы с аффективными (мания,депрессия),эпилептиформными,бредовыми и шизофреноподобными синдромами.Отмечаются очаговая неврологическая симптоматика, диэнцефальные кризы.