2.1. З а к р ы т ы е п о в р е ж д е н и я и р а н е н и я ч е р е п а и п о з в о н о ч н и к а Черепно-мозговая травма относится к числу наиболее тяжелых боевых поражений и составляет около 40 % от всех видов боевых травм /31/. Она сопровождается высокой летальностью — от 5 — 10 % до 70 % среди тяжелых черепно-мозговых повреждений. В период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. ранения черепа занимали первое место среди причин смерти раненых /20/. Особенно часто они встречались в начальном периоде войны. В дальнейшем, в связи с более широким использованием стальных касок, их частота несколько снизилась. Изолированные ранения позвоночника наблюдали у 1,6 % раненых /20/. Тяжесть повреждений черепа и позвоночника определяется топографо-анатомическими и анатомо-физиологическими особенностями головного и спинного мозга. Их расположение в замкнутом пространстве с костными стенками, ограничивающими возможность сколько-нибудь значительного увеличения их объема, наряду с большой лабильностью в них крово- и ликворообращения и богатством ткани мозга жидкостью, делает последнюю особо чувствительной к механическим воздействиям, приводит к весьма тяжким и распространенным повреждениям ткани мозга. Классификация повреждений и ранений черепа и головного мозга I. Закрытые повреждения: 1) ушиб мягких тканей; 2) сотрясение мозга; 3) ушиб мозга (с переломом или без перелома костей). II. Открытые повреждения: 1) ранения мягких тканей; 2) ранения с переломами костей (проникающие или непроникающие). Критерием закрытых повреждений является отсутствие повреждения кожных покровов. К проникающим ранениям черепа и позвоночника относят ранения, сопровождающиеся нарушением целости твердой мозговой оболочки. 2.1.1. З а к р ы т ы е п о в р е ж д е н и я ч е р е п а и г о л о в н о г о м о з г а Закрытые повреждения черепа и головного мозга возникают при падениях, транспортных авариях, обвалах зданий и т. д. Важнейшими проявлениями закрытых повреждений черепа являются сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга. Сотрясение головного мозга развивается в результате передачи колебательных движений внешней среды всему мозгу и является функционально обратимой формой травмы мозга. Клинически оно сопровождается тошнотой, рвотой, ретроградной и антеградной амнезией, а в последующем — астеновегетативным синдромом. В случаях тяжелого сотрясения, заканчивающегося смертью, при вскрытии находят резкое полнокровие мягких мозговых оболочек, набухание или отек головного мозга, многочисленные мелкие диапедезные кровоизлияния в ткани мозга, выявляемые только микроскопически. Ушиб головного мозга — более тяжелая, по сравнению с сотрясением, форма поражения, характеризующаяся образованием в ткани мозга и его оболочках макроскопически видимых очагов некроза и кровоизлияний. Ушибы мозга нередко сочетаются с повреждением костей черепа и субарахноидальными кровоизлияниями. Локализация ушибов определяется направлением действия механической силы. Чаще их обнаруживают не соответственно месту ее приложения, а на противоположной стороне вследствие смещения мозга и его ушиба о противоположную стенку черепа (противоудар). Если на пути смещающейся массы мозга встречаются костные выступы или отростки твердой мозговой оболочки, могут возникать дополнительные очаги повреждения мозга. Клинически, наряду с общемозговыми симптомами, наблюдают признаки очаговых поражений мозга: расстройства чувствительности, парезы, параличи, нарушение координации движений, расстройства речи, зрения и др. В зависимости от локализации выделяют ушиб больших полушарий (экстрапирамидная форма), ушиб ствола мозга с диэнцефальным и мезенцефальным синдромами /31/. Чаще всего контузионные очаги располагаются на выступающих поверхностях мозга, на гребнях извилин, вплотную прилегающих к внутренней поверхности костей мозгового черепа. Макроскопически (рис. 56) они представляют собой участки геморрагического размягчения ткани мозга с кровоизлиянием в субарахноидальном пространстве. Они несколько выбухают над поверхностью мозга. Если мозговые оболочки оказываются разорванными, то в местах разрыва выбухает мозговой детрит. Через сутки после травмы контузионные очаги обычно приобретают кашицеобразную консистенцию. В случае смерти через 3 — 4 недели после травмы они оказываются запавшими, ржаво-коричневого цвета. Сдавление (компрессия) головного мозга наблюдается при уменьшении объема полости черепа или увеличении объема головного мозга. Оно обусловлено многими факторами, к которым можно отнести сдавление костными отломками, отек и набухание головного мозга, суб- и эпидуральные внутримозговые гематомы, внутрижелудочковые кровоизлияния, пневмоцефалию. Клиническая картина сдавления мозга в динамике характеризуется нарастанием неврологической симптоматики, усугублением расстройств сознания. Для внутричерепной гематомы патогномонично наличие «светлого промежутка». Чем он короче, тем хуже прогноз /31/. Морфологическими признаками сдавления головного мозга могут быть уплощение и сглаженность мозговых извилин, а также наличие борозды в области полушарий мозжечка соответственно месту их сдавления в большом затылочном отверстии. 2.1.2. О с л о ж н е н и я з а к р ы т ы х п о в р е ж д е н и й г о л о в н о г о м о з г а Эти осложнения связаны или с обычными для травмы изменениями сосудов головного мозга и его оболочек с образованием рубцов, или с вторичной гнойной инфекцией. Поздняя травматическая апоплексия (кровоизлияние). Поздние кровоизлияния встречаются нередко спустя много дней и недель после травмы мозга. Возникают они у пострадавших, стенки сосудов мозга которых были повреждены вследствие дополнительной травмы или при возбуждении пострадавшего с повышением артериального давления. Травматическая эпилепсия возникает при раздражении коры мозга оболочечным рубцом, хроническим абсцессом, гидроцефалией, арахноидальными кистами и пр. Из других осложнений наблюдают ограниченные геморрагические пахименингиты, посттравматическую гидроцефалию, абсцессы мозга и др. /94/. Инфекционные осложнения (гнойный лептоменингит, абсцесс мозга) при закрытых повреждениях встречают редко. Исключение представляют закрытые повреждения с переломами костей черепа, проходящими через придаточные полости носа или полость среднего уха, из которых микробы могут проникать в полость черепа и вызывать развитие гнойных лептоменингитов, энцефалитов и т. д. 2.1.3. О т к р ы т ы е н е п р о н и к а ю щ и е р а н е н и я ч е р е п а Пострадавшие с открытой черепно-мозговой травмой составляют 20 — 25 % всех боевых травм черепа и относятся к наиболее тяжелой группе больных с черепно-мозговой травмой /81/. Непроникающие ранения делят на ранения мягких тканей и ранения с повреждением костей. И те, и другие могут сопровождаться развитием сотрясения, ушибов и сдавления мозга. Непроникающие ранения мягких тканей головы. Раны мягких тканей головы могут быть рвано-ушибленными, рваными, резаными, рублеными, колотыми, скальпированными. При этом непроникающие ранения головы с повреждением одних только мягких тканей в связи с хорошим их кровоснабжением протекают более благоприятно. В них реже возникают раневые инфекции, они заживают быстрее, заканчиваясь в большинстве случаев полным выздоровлением /94/. Рвано-ушибленные раны возникают при ударе тупым предметом, нередко сопровождаются повреждением головного мозга, переломами костей черепа. Края ран неровные, осадненные, дном является надкостница, в подкожной клетчатке — обширные кровоизлияния. В отслоившихся мягких тканях образуются своеобразные карманы, заполненные кровью, обрывками одежды, волосами, землей. Учитывая связь сосудов мягких тканей с сосудами головного мозга, такие раны нередко являются источниками инфекционных осложнений (менингитов, менингоэнцефалитов, абсцессов мозга). Непроникающие ранения головы с повреждением костей черепа. При непроникающих ранениях головы с повреждением костей черепа различают: неполные переломы, при которых повреждаются только внутренняя или наружная костные пластинки; линейные переломы или сквозные трещины; оскольчатые переломы; дырчатые и вдавленные переломы. Непроникающие ранения черепа с повреждением костей протекают более тяжело. Переломы костей черепа могут сопровождаться формированием эпидуральной гематомы в зоне перелома при линейных переломах, назальной ликвореей при вдавленных переломах в проекции лобных пазух. 2.1.4. О т к р ы т ы е п р о н и к а ю щ и е р а н е н и я ч е р е п а Проникающие ранения черепа и головного мозга характеризуются огнестрельным переломом костей свода или основания с нарушением целостности твердой мозговой оболочки и непосредственным проникновением инфекции вместе с ранящим снарядом в подоболочечное пространство и ткань мозга. Они составляют 28,1 % всех огнестрельных ранений черепа /126/. По виду ранящего снаряда различают пулевые, осколочные ранения, а также ранения шариками, стреловидными элементами и т. п. Проникающие ранения подразделяют на касательные, слепые, рикошетирующие и сквозные (сегментарные, диаметральные). Касательные (тангенциальные, бороздчатые) проникающие ранения характеризуются раневым каналом в виде борозды или желобка. Ранящий снаряд при этом проходит поверхностно через мягкие ткани и кость, повреждает твердую мозговую оболочку и ткань мозга. Слепыми проникающими ранениями называют такие, при которых ранящий снаряд остается в полости черепа, и которые имеют только входное отверстие. При нахождении ранящего снаряда в ткани головного мозга на небольшой глубине раневой канал имеет обычно форму воронки, диаметр которой в глубине значительно превышает диаметр снаряда и входного отверстия. При глубоком залегании ранящего снаряда в веществе мозга раневой канал имеет форму реторты с воронкообразным расширением у входного отверстия, щелевидной суженной средней частью и расширением в области залегания ранящего снаряда. Рикошетирующие ранения возникают обычно при относительно небольшой кинетической энергии снарядов, действующих под углом по отношению к поверхности костей черепа. При этом, соприкасаясь с костями черепа и вызывая их перелом, нередко с повреждением подлежащей твердой мозговой оболочки и даже ткани мозга, огнестрельный снаряд, рикошетируя от поверхности кости, покидает раневой канал через его входное отверстие или задерживается в мягких тканях. ў ¦ f j p d d d d d d сквозные ранения, при которых раневой канал проходит через полость черепа, поражая две соседние доли мозга. При диаметральных ранениях раневой канал проходит по диаметру, поражает оба полушария, нередко стволовые отделы, а также желудочковую систему мозга. Форма раневого канала при сквозных ранениях черепа может быть щелевидной, сигарообразной, с воронкообразными расширениями в области входного и выходного отверстий или в виде усеченного конуса с расширением в выходной части. Сквозные ранения черепа сопровождаются, как правило, обширными повреждениями ткани мозга, что определяет исключительную тяжесть таких ранений, нередко приводящих пострадавших к смерти непосредственно на поле боя. Проникающие огнестрельные ранения черепа часто сопровождаются занесением костных отломков в ткань мозга. Внедряясь в мозг и действуя как вторичные снаряды, они могут образовывать дополнительные раневые каналы, отходящие в сторону от основного раневого канала. Раневой канал в ткани мозга в первые часы после ранения заполнен мозговым детритом, свертками крови, инородными телами. В это время ткань мозга, образующая стенки раневого канала (первичный травматический некроз), находится в состоянии коагуляционного некроза. Глубже, за зоной некроза в мозговой ткани наблюдаются расстройства крово- и лимфообращения, приводящие к новым очагам некроза. Проникающие ранения черепа часто сопровождаются развитием внутричерепных кровоизлияний, которые делят на эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные, внутримозговые и внутрижелудочковые. Источником эпидуральных кровоизлияний могут быть внутрикостные вены, вены-выпускники, вены наружной поверхности твердой мозговой оболочки, синусы, ветви средней оболочечной артерии. При вскрытии на внутренней твердой мозговой оболочке обнаруживают темно-красные свертки крови, нередко с затеканием ее на основание головного мозга. Непосредственное действие травмы на ткань мозга проявляется в виде отека и набухания. Причиной отека при травме мозга являются повышенная проницаемость кровеносных сосудов, а также нарушение всасывания спинномозговой жидкости. Макроскопически при отеке головного мозга отмечают полнокровие вен мягкой мозговой оболочки, сглаживание борозд и извилин. Ткань на разрезе влажная, покрывается капельками крови, расплывающимися на поверхности разреза. Резкий отек мягких мозговых оболочек и расширение цистерн, возникающих при повреждениях головного мозга, называют острой наружной травматической водянкой мозга, а преимущественное скопление спинномозговой жидкости в полости желудочков — острой внутренней водянкой мозга. В отличие от отека, набухание головного мозга, происходящее вследствие накопления жидкости в его клеточных элементах, проявляется резким малокровием, сухостью и повышенной плотностью ткани мозга. 2.1.5. З а к р ы т ы е п о в р е ж д е н и я и р а н е н и я п о з в о н о ч н и к а и с п и н н о г о м о з г а Механические повреждения позвоночника, частота которых во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. не превышала 1,6 % общего числа ранений /20/, относятся к числу тяжелых. В современных локальных конфликтах раненые с изолированными повреждениями позвоночника с повреждением спинного мозга составляют 43,5 % /31/. Специфичность ранений позвоночника и спинного мозга обусловлена их анатомическими особенностями — наличием мощных костно-мышечных структур, защищающих спинной мозг, жесткой фиксацией последнего за счет многочисленных корешков и зубовидных связок. Различают закрытые повреждения позвоночника и открытые повреждения или ранения. Закрытые повреждения позвоночника возникают при прыжках и падениях с высоты, в результате сдавления при обвалах оборонительных сооружений, а также при действии ударной волны. Различают следующие формы закрытых повреждений спинного мозга: 1) сотрясение; 2) ушиб; 3) сдавление мозга инородным телом, смещенным позвонком, кровоизлиянием в оболочках; 4) полный анатомический разрыв; 5) кровоизлияние в веществе мозга (гематомиелия); 6) кровоизлияния в оболочках (гематорахис) /94/. Наиболее опасными являются повреждения, сопровождающиеся переломами и вывихами позвоночника, особенно в шейном его отделе, приводящие к сдавлению спинного мозга. Последние могут вызываться смещением тел позвонков и межпозвонковых дисков, костными осколками, а также эпи- и субдуральными гематомами. Реже наблюдают ушибы и сотрясения, которые по механизму развития и характеру возникающих изменений сходны с сотрясениями и ушибами головного мозга. Ранения позвоночника подразделяют на непроникающие — с сохранением целости твердой мозговой оболочки и проникающие — с повреждением твердой мозговой оболочки. По Б. А. Самотокину /94/ различают 4 типа огнестрельных ранений позвоночника: сквозные, с полным анатомическим разрушением спинного мозга; слепые, с наличием в спинномозговом канале инородного тела; касательные, с поверхностным поражением спинного мозга; паравертебральные, при которых ранящий снаряд не повреждает костных образований позвоночника, а спинной мозг страдает по типу ушиба в результате бокового удара ранящего снаряда. Тяжесть проникающих ранений позвоночника определяется в основном степенью повреждения спинного мозга, его оболочек и корешков, а также уровнем повреждений и характером присоединяющихся осложнений. Самыми тяжелыми являются ранения шейного отдела позвоночника, так как отек спинного мозга, нередко распространяющийся на продолговатый мозг, может обусловить быстрый смертельный исход. Течение раневого процесса в спинном мозге имеет некоторые особенности по сравнению с головным мозгом. К ним относится, прежде всего, редкость ограниченных эпидуральных и субдуральных гематом, которые чаще бывают распространенными, располагаясь вдоль всего спинного мозга. Кровоизлияния в спинном мозге чаще локализуются в сером веществе, иногда захватывая несколько сегментов. Всякое интрадуральное ранение сопровождается ликвореей. Однако пролабирование вещества спинного мозга не наблюдается. При проникающих ранениях черепа осложнения делят на инфекционные и неинфекционные, а по срокам возникновения — на ранние и поздние. 2.1.6.1. И н ф е к ц и о н н ы е о с л о ж н е н и я п р о н и к а ю щ и х р а н е н и й ч е р е п а К инфекционным осложнениям проникающих ранений черепа относят: нагноение в зоне раневого канала, абсцессы мозга, гнойные менингиты, менингоэнцефалиты. Нагноение раневого канала обычно возникает на первой — второй неделях после ранения. При этом происходит гнойное расплавление некротизированной ткани, образующей стенки раневого канала. Абсцессы мозга образуются либо в результате отграничения нагноительного процесса, развивающегося по ходу раневого канала, либо вследствие гнойного расплавления контузионных очагов и гематом. Они могут быть ранними, развивающимися в течение первых трех месяцев, и поздними, образующимися спустя много месяцев и даже лет после ранения. Поздние абсцессы мозга морфологически характеризуются, в отличие от ранних, наличием хорошо выраженной капсулы. Внутренняя поверхность капсулы образована грануляционной тканью с большим количеством тонкостенных сосудов, из которых постоянно происходит миграция полиморфноядерных лейкоцитов в полость абсцесса. Гнойные лептоменингиты являются наиболее частыми осложнениями проникающих ранений черепа. Различают ограниченные менингиты, наблюдающиеся вокруг любых нагноившихся ран мозга, и разлитые. Последние чаще возникают в результате распространения нагноительного процесса из местных очагов нагноения. При трансвентрикулярных ранениях головного мозга в воспалительный процесс вовлекается эпендима желудочков, что сопровождается развитием эпендиматитов, иногда со скоплением гноя в полости желудочков мозга (пиоцефалией). При распространении воспаления из оболочек на ткань мозга развиваются менингоэнцефалиты. Редким осложнением является анаэробная инфекция головного мозга. Пораженные участки размягчены, пронизаны газовыми пузырьками с очагами кровоизлияний. Развитие анаэробной инфекции мозга сопровождается выраженным пролабированием в рану распадающейся мозговой ткани. 2.1.6.2. Н е и н ф е к ц и о н н ы е о с л о ж н е н и я п р о н и к а ю щ и х р а н е н и й ч е р е п а Неинфекционные осложнения делят на ранние и поздние. Среди ранних неинфекционных осложнений различают пролабирование мозга и образование ликворных свищей. Пролабирование мозга — выбухание мозговой ткани в рану. Возникает вследствие отека и набухания мозга. Пролабирующая ткань мозга отечная, полнокровная, с множественными кровоизлияниями. Пролабированию способствует развитие внутричерепных инфекционных процессов. Ликворные свищи бывают субарахноидальными и желудочковыми. Они чаще возникают при обширных и глубоких ранениях, проникающих в желудочки мозга. К поздним неинфекционным осложнениям относят: 1) травматические кисты, развивающиеся вследствие рассасывания внутримозговых гематом в области ушибов и некроза мозга; 2) посттравматическую гидроцефалию, обусловленную нарушением циркуляции и резорбции цереброспинальной жидкости; 3) посттравматическую эпилепсию, которая чаще всего развивается в результате образования грубого оболочечно-мозгового рубца /127/. 2.1.6.3. О с л о ж н е н и я п р о н и к а ю щ и х р а н е н и й п о з в о н о ч н и к а и с п и н н о г о м о з г а Наиболее тяжелые осложнения повреждений спинного мозга патогенетически связаны с выпадением его функций, проявляющихся параличами, нарушением функции тазовых органов, с развитием в последующем пролежней на спине, крестце, ягодицах, конечностях. Пролежни и расстройства мочевыделения способствуют развитию и генерализации инфекции. Это приводит к возникновению сначала местной инфекции в виде различных форм цистита (катарального, геморрагического, дифтеритического, язвенного), а затем ее распространению восходящим путем, с развитием двухстороннего пиелита и пиелонефрита, нередко заканчивающихся уросепсисом. Из осложнений, связанных с инфицированием раны позвоночника и спинного мозга, наиболее часто встречают гнойный общий эпидурит, гнойный миелит и др. /25/. К отдаленным последствиям ранений позвоночника и спинного мозга относят рубцовые изменения оболочек, иногда ведущие к образованию кист, а также экзостозы в области костной мозоли, которые могут приводить к сдавлению спинного мозга и его корешков. PAGE PAGE PAGE 81